内窥镜下与传统切开获取大隐静脉患者临床预后及静脉桥血管术后下肢并发症的比较研究探寻

孙盛斌 商宏伟 白云鹏 郭志刚＊

1 天津医科大学胸科临床学院 （天津 300222）

2 联勤保障部队第九八三医院心胸外科 （天津 300142）

3 天津市胸科医院心外科 （天津 300222）

内容提要： 目的：对比内窥镜下与传统切开获取大隐静脉患者临床预后情况，评价静脉桥血管术后下肢并发症情况。方法：研究时间为2017年1月～2017年2月，研究对象为本院在该时间内收治的行单纯冠状动脉旁路移植术患者100例，其中内窥镜下获取大隐静脉患者50例纳入观察组，将传统切开获取大隐静脉的50例患者纳入对照组，分析两组患者手术指标、早期预后以及静脉桥血管术后下肢并发症发生情况等。结果：所有患者围手术期均无心梗发生，且均成功出院；两组患者ICU停留时间、住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）；并发症发生率方面，对照组二次缝合愈合率、下肢疼痛+麻木率高于观察组，存在统计学意义（P＜0.05），两组患者下肢血肿、感染方面无统计学意义（P＞0.05），随访期间患者均无死亡。结论：内窥镜下与传统切开获取大隐静脉患者的短期预后相当，传统切开并发症以二次缝合愈合、下肢疼痛+麻木为主，内窥镜下以血肿为主，各有特点。

冠心病是目前发病率较高的一种慢性疾病，也是典型的心血管疾病之一。人口老龄化背景下的冠心病患者数量不断增加[1,2]。冠心病因为心肌缺血缺氧等问题，可表现出心绞痛，同时增加心律失常、心肌梗死等风险[3,4]。冠状动脉旁路移植手术在严重冠心病治疗方面逐渐得到应用，冠状动脉旁路移植手术操作中需要从患者自身获取一段血管，利用获取血管从狭窄或闭塞部位绕过，形成“搭桥”，血液可通过接入的血管保持正常血液循环，改善心肌供血供氧不足问题，其中大隐静脉（GSV）是冠状动脉旁路移植手术中最常用的血管[5-7]。早期主要采取传统切开获取大隐静脉方法，近年来内镜技术的发展推动了内窥镜在获取大隐静脉方面的应用[8,9]。本文结合本院2017年1月～2017年2月接诊的单纯冠状动脉旁路移植术患者，分析内窥镜下与传统切开获取大隐静脉患者对临床预后的影响，从而指导临床此类疾病的治疗，现就有关资料分析如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

研究时间为2017年1月～2017年2月，研究对象为本院收治的100例行单纯冠状动脉旁路移植术患者，其中内窥镜下获取大隐静脉患者50例纳入观察组，将传统切开获取大隐静脉的50例纳入对照组。所有患者均同意实施冠状动脉旁路移植术，满足手术适应症，静脉桥血管均选择大隐静脉，两组患者一般资料分析见表1，一般资料差异较小，满足可比性（P＞0.05）。

表1. 两组患者一般资料分析

续表1. 两组患者一般资料分析

1.2 方法

对照组：按照传统切开手术方法获取大隐静脉，仰卧位，双下肢消毒处理，适当垫高术侧膝关节，确定大隐静脉位置在内踝前外侧2cm位置，皮肤做3～4cm切口，顺着血管游离GSV，没有异常的情况下继续游离，对不同分支做好游离处理，游离后通过1号线结扎，远心端7号线结扎。GSV通过含肝素生理盐水予以扩张，得到满足搭桥程度的血管长度，切断GSV，缝合皮下组织层与皮肤切口，加压包扎。通过获取的GSV完成冠状动脉旁路移植术。

观察组：内窥镜下获取大隐静脉患者，从内踝区域寻找GSV，对其近心端大体走向做出预测，通过食指在膝关节区域对GSV近心端实施压迫，通过另外一只手从远心端向近心端滑动，感受血液流动，明确GSV血管走行。常规消毒处理，将术侧膝关节垫高10cm，膝关节区域根据GSV走向做3cm横向切口，解剖GSV，上方游离2cm，下方游离2cm，插入静脉分离器，按照GSV走行于腹股沟位置对周围组织实施钝性分离，并注入二氧化碳，气腹压力维持在10～12mmHg，这样可在GSV轴变形形成皮下隧道，谨慎操作，避免损伤GSV。根据搭桥血管长度要求分离出相应长度的GSV，退出分离器，通过双极电刀对分支实施电凝与离断。离断后经腹股沟区域0.5cm小口取出并切断GSV，断端通过7号线缝合并放回。GSV通过隧道从膝关节切口位置取出，钛夹夹闭分支残端。清理皮下隧道内的积血，膝关节切口皮肉缝合，加压包扎[10]。

1.3 观察指标

（1）手术指标，包括ICU时间与住院时间；

（2）短期预后情况，包括围术期心梗与出院情况；

（3）并发症发生情况；

（4）随访（12.00±0.10）个月患者病死率。

1.4 统计学分析

调查结果数据等均输入软件SPSS22.0，计数资料采用（n，%）表示，χ2检验。计量资料采用±s表示，t检验；P＜0.05为差异存在统计学意义。

2.结果

2.1 手术指标比较分析

两组患者ICU停留时间与住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），相关数据见表2。

表2. 不同手术指标比较分析(±s,n=50)

表2. 不同手术指标比较分析(±s,n=50)

组别 ICU停留时间(h) 住院时间(d)观察组 40.82±4.75 10.31±1.25对照组 40.64±4.51 10.45±1.23 t 0.194 0.564 P 0.423 0.286

2.2 短期预后情况分析

观察组与对照组患者围手术期均无心梗发生，同时都存活，且成功出院。

2.3 术后并发症发生情况分析

并发症发生率方面，对照组二次缝合愈合率、下肢疼痛+麻木率高于观察组，存在统计学意义（P＜0.05），两组患者下肢血肿、感染方面无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3. 术后并发症发生情况分析[n(%)]

2.4 随访

随访（12.00±0.10）个月，观察组与对照组患者均生存，无死亡情况。

3.讨论

针对冠心病患者除了采取药物保守治疗外，多采用介入治疗方法，但是如果患者病变血管较多，此时介入治疗方法也无法全面发挥作用[11]。近年来，冠状动脉旁路移植手术在严重冠心病病变治疗方面得到了重要应用，该方法属于外科开胸治疗冠心病措施之一。结合当前开展情况，冠状动脉旁路移植手术需要开胸，且需要全麻。从实际临床研究方面分析，针对存在三支病变、左主干病变等冠心病患者，通过实施冠状动脉旁路移植手术效果显著，对改善患者心绞痛症状具有重要意义[12]。

冠状动脉旁路移植手术实施前需要从患者自身获取GSV，GSV不仅易于获取，而且血管坚韧，长度较大，易于缝合，这些都是GSV在冠状动脉旁路移植手术中得到应用的前提。传统切开获取大隐静脉应用较多，技术相对成熟，操作简单，但是需要分段切开或者全段切开，造成患者创伤较大，术后恢复慢，增加患者术后切口二次缝合愈合率，容易出现严重疼痛、浮肿、麻木等并发症，增加患者疼痛感受，不利于术后的恢复[13]。内窥镜获取大隐静脉则具有微创优势，可减少对患者的伤害，术后切口恢复更快，当然因为操作要求较高，具体术中需要通过二氧化碳充气，为内窥镜的实施提供条件，可引起局部二氧化碳升高，容易形成皮下隧道；同时内窥镜在操作期间可因技术不成熟、腔镜操作等增加局部出血、血肿、血管损伤等并发症发生可能。分析是因为内窥镜下获取大隐静脉方法对医务人员的操作要求更高，需要具备丰富的腔镜操作技术，同时在血管分支处理期间很容易出现不当，引起静脉撕裂等，进而出现血肿、局部出血、血管损伤等[14]。

从本次研究结果方面分析，与传统切开获取大隐静脉方法相比，内窥镜下获取大隐静脉方法患者在ICU停留时间、术后住院时间差异较小，表明内窥镜下获取大隐静脉方法并不会加快术后恢复，也不具有优化手术指标的优势，分析因为内窥镜下获取大隐静脉方法虽然具有微创优势，但是因为操作空间有限，耗时多，在获取大隐静脉过程中可能会对肢体内部血管等造成潜在损害，局部出血、血肿、血管损伤等潜在并发症较多，术后同样需要较长恢复时间。患者围手术期均无心梗发生，同时都存活，且成功出院，提示两种方法术后短期预后较好，内窥镜下获取大隐静脉可取得与传统切开获取大隐静脉方法相同的效果；两组患者术后均有相关并发症的发生，且并发症有所侧重，分析这与不同手术方法具体操作路径与操作经验有关；从近期预后方面比较，两组患者均生存，近期预后较好，表明内窥镜下与传统切开获取大隐静脉患者临床预后相当。马露等[15]指出内窥镜下获取大隐静脉在冠状动脉旁路移植术中有较好的应用效果，可减少下肢麻木、疼痛等并发症发生率，同本文研究结论具有高度一致性。

综合本文研究结果，需要不断总结内窥镜下获取大隐静脉的手术操作要点，明确手术操作技巧，积累经验，降低皮下隧道、局部出血、血肿等并发症。后续应进一步加大研究，重视对不同患者远期预后研究。

综上所述，内窥镜下与传统切开获取大隐静脉患者的短期预后相当，传统切开并发症以二次缝合愈合、下肢疼痛+麻木为主，内窥镜下以血肿为主，各有特点。