武忠治疗失眠经验采撷

李敏州 武 忠

内蒙古自治区人民医院中医科，内蒙古自治区 呼和浩特 010017

武忠，内蒙古自治区名中医；内蒙古自治区人民医院中医科主任、学术带头人；内蒙古医科大学硕士研究生导师。任中华中医药学会皮肤科分会常委；中华医学会糖尿病专业委员会中医药学组专家；中华中医药学会糖尿病分会委员；中华中医药学会治未病分会委员会常委；中华中医药学会亚健康分会常委；内蒙古自治医师协会中医药分会副主任委员。潜心从事中医药辨治疑难病研究30余年，临证擅治皮肤、神志、心脑、肝胆、脾胃、肺系等多种疑难病证。

1 病因病机

早于《内经》中的“目不瞑”，《伤寒论》《金匮要略》之“不得卧”“不得眠”，均为中医典籍中关于失眠的记载，后世多以“不寐”为本病之病名。《灵枢·营卫生会》云：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜”；《灵枢·邪客》又言：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”因此，本病的病机总属阳盛阴衰，阳不入阴，阴阳不交。

武忠主任通过查阅相关古籍并结合多年治疗本病的临床经验，提出不寐之病机有虚实之分，当概括为“正虚”与“邪扰”。正如《景岳全书·不寐》云：“不寐证虽病有不一，然惟知正邪二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”明确指出不寐病机当分虚实。正虚多属“血虚、阴虚”，邪扰多为“心火、肝火”。《灵枢·邪客》言：“补其不足，泻其有余，调其虚实，已通其道，而去其邪。”

2 常用药对

失眠病因虽多，不外气血阴阳失和，致神失所养为病，故临证见失眠患者，武忠主任必辨病用药，即适当配伍安神之品，寓有急则治标之意。常用失眠药对：合欢花30g，夜交藤30～50 g，炒枣仁30 g，茯神20～50 g，生龙齿30～50 g。合欢花，味甘性平，归心、肝经，善解郁安神；《神农本草经》：“主安五脏，和心志，令人快乐无忧”。夜交藤，味甘性平，归心、肝经，能引阳入阴，祛风且能疏活经络，养心以安神；《本草正义》：“治夜少安寐“。二者同归于心肝二经，前者长于解郁安神，偏于疏肝，后者长于养心安神，偏于静心。二者配合，火木同治，养血宁心与疏肝安神结合，可收标本兼治之功。对于心肝两虚，阳不入阴之不寐，效佳。炒酸枣仁，味酸甘，性平，归心、脾、肝、胆经，功能养肝，宁心，安神，敛汗；《本草拾遗》言：“睡多生使，不得睡炒熟。”《名医别录》又言：“治心烦不得眠，虚寒，烦渴，补中益肝气，坚筋骨，助阴气。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：虚劳虚烦，不得眠，酸枣仁汤治之。朱震亨云：“血不归脾而睡卧不宁者，宜用此(酸枣仁)大补心脾，则血归脾而五脏安和，睡卧自宁”。龙齿，味涩性凉，归心、肝经，功可镇惊安神，除烦热。《药性论》：“镇心，安魂魄”。适用于肝阳上亢或心肝火旺所致不寐。茯神：味甘淡，性平，归心、脾经。功能宁心、安神、利水；《药品化义》：“茯神，其体沉重，重可去怯，其性温补，补可去弱。戴人曰：心本热，虚则寒。如心气虚怯，神不守舍，惊悸怔忡，魂魄恍惚，劳怯健忘，俱宜温阳心神，非此不能也”。《圣济总录》之“茯神汤”治疗虚劳烦躁不得眠。适用于心脾两虚见心神不安而心悸失眠者。五药合用，兼顾心、脾、肝三脏，集解郁、养血、重镇、宁心、养心等安神之治法于一体，治疗各类不寐患者，效如桴鼓。

3 辨证施治

3.1 正虚

3.1.1 血虚 血虚之证，当责之心肝二藏。心主血脉，肝藏血。患者多有思虑过度，损伤脾胃，气血不化，血虚则不能养脏。心血不足，血属阴，心阴亏虚，虚阳上扰，阴不敛阳，心神不安故作失眠、多梦、惊悸。《景岳全书》曰：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚无以养心，心虚则神不守舍。”肝血不足，肝阳上亢，阳亢伤阴，阴气不敛，阳不入阴，亦发为不寐。《道医秘本》：“昼则魂游于目而为视，夜则魂归于肝而为寐”，“魂不安者梦多”。心肝二脏又可相兼致病：如若心血不足，则肝藏血乏源，另一方面，肝有藏血，助心行血之功，若肝血失藏，亦可致心血不足或肝阴血不足。故心肝血虚失眠之证患者多见：入睡困难，多梦健忘，虚烦不安，心慌头晕，视物模糊，面色无华，唇甲色淡，女子月经量少色淡，舌质淡，苔薄白，脉弦细。武忠主任认为本证治宜补血养肝，宁心安神。临床治疗多选用丹参、当归、川芎、炒白芍、阿胶、龙眼肉之品。丹参清心除烦，养血安神，当归补血养肝，和血调经，白芍与丹参、当归相配，滋阴养血之效显著，川芎疏达肝气，阿胶滋阴补血。丹参，味苦，性微寒，入心、肝经，能泻心火，活血凉血，安神定志，《重庆堂随笔》言：“丹参能清血中之火，故能安定神志，神志安则心得其益矣。”证兼有思虑过度，损伤脾胃，心脾两虚者，武忠主任多以以龙眼肉、茯神健脾安神，又加以健脾药如炒白术、山药、茯苓等益气健脾。龙眼肉：味甘性温，入心脾经，益心脾，补气血，安神。《滇南本草》曰：“养血安神，长智敛汗，开胃益脾。”

3.1.2 阴虚 《景岳全书·不寐》曰：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”若忧思忧虑太过，则致耗伤阴血阴液；或情志不调，气机郁滞化火，损伤肝阴；或熬夜过多，劳倦过度，耗伤肾阴等，皆可致机体阴虚，阴阳间平衡被打破，阴虚则阳浮，阳扰心神，心神不宁，而致失眠。症见：眠而多梦易醒，心悸健忘，口燥咽干，五心烦热，潮热盗汗，舌红少津，脉细数。尤以失眠兼有不可自制的烦躁、焦虑等症为多见。武忠主任治疗此类患者时，多以滋阴降火，调和阴阳，临床常用百合、生地、麦冬、沙参、五味子等滋阴降火以治其本。五味子，味酸甘，性温，入肺、肾、心经，具有宁心安神，养血滋阴之功。《医林篡要》言：五味子“宁神、除烦渴，之呕吐，安梦寐。”

3.2 邪扰

3.2.1 心火 《伤寒论》303 条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。” 少阴为病，少阴属心肾。心与肾在阴阳方面而论，心位居于上属于阳，其性属火；肾位居下，肾精属阴，其性属水。心火必须下降于肾，则水火既济，心肾相交。若因久病火素体虚弱，肾阴耗伤，不能上奉于心，则心阳独亢，火五志过极，心火炽盛不能下交于肾，心肾失交，心火亢盛，热扰神明，故神志不宁。此类型患者多见：心烦不寐，寐而易醒，心悸多梦、耳鸣眩晕、五心烦热、手足冰凉、舌红少苔，脉细数等。《清代名医医案精华·陈良夫医案》云：“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣。”[2]《慎斋遗书》云：“欲补心者需实肾，使肾得升；欲补肾者需宁心，使心得降。”故本证多与阴虚证并见，阴虚火旺，治宜滋阴降火并行。除以百合、生地、麦冬、沙参、五味子等滋补肾阴，兼有虚热者，以莲子心、炒栀子、淡竹叶、知母等奏清心除烦之功效。莲子心：苦寒，功能清心去热，《温病条辨》：“莲心，由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心”。

3.2.2 肝火 肝喜条达，恶抑郁，为藏血之脏，体阴而用阳。更年期女性，天癸将竭，肝肾精血衰少，又因情志不遂，肝气郁滞，疏泄失常，水不涵木，阴虚阳亢，或肝郁化热，热扰心神，均可致神志不安而不寐。临床多见：顽固性失眠，眩晕耳鸣，头目胀痛，或面红急躁，或口苦咽干，或腰膝酸软，或头重足轻，舌红，脉弦细数。治以疏肝泻火，养血安神。本证患者多于养血柔肝之治的基础上，武忠主任多以柴胡、郁金、玫瑰花、菊花等平肝疏肝。肝郁化火、肝阳上亢，热扰心神，致神狂魂燥而不寐者，非重镇之品难抑其亢奋之魂魄，故武忠主任多以龙齿、珍珠母、石决明、生龙牡等重镇安神，用于肝气郁滞，郁而化火，冲扰心神，心神不能震慑者，诸药搭配，相得益彰。兼有头晕头痛等证者，当属肝阳化风，又以天麻、僵蚕等息风止痉。石决明：咸，平。《要药分剂》：“石决明大补肝阴，肝经不足者，断不可少。”《医学衷中参西录》：“石决明为凉肝镇肝之要药，故善治脑中充血作疼作眩晕，因此证多系肝气、肝火挟血上冲也。”珍珠母，咸，寒。功效平肝潜阳，清肝明目。《饮片新参》言其“平肝潜阳，安魂魄”。《中国医学大辞典》言：“此物(珍珠母)兼入心肝两经，与石决明但入肝经者不同，故涉神志病者，非此不可。”

4 验案举隅

王某某，女，27岁。2020年12月7日初诊。主诉：失眠1年余。现病史：患者1年前因工作压力出现失眠，入睡困难，睡而易醒，伴心烦汗出，胃胀，食后腹胀，纳可，二便调。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。西医诊断：睡眠障碍；中医诊断：不寐。中医辨证分型：阴虚血亏，心肝火旺。治疗原则：补虚泻实，调整阴阳。处方：炒枣仁30 g，合欢花15 g，茯神50 g，夜交藤30 g，生龙齿30 g(先煎)，丹参30 g，阿胶10 g，石决明30 g(先煎)，珍珠母30 g(先煎)，浮小麦30 g，生龙骨30 g(先煎)，生牡蛎30 g(先煎)，炒白术15 g，莲子心12 g，麦冬12 g，黄连6 g，生地15 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚餐后30 min温服。

2020年12月17日二诊：睡眠改善，入睡困难好转，夜寐可达5 h，情绪稍缓解，汗出减少，舌质红，苔薄黄，脉弦。故予原方基础上加龙眼肉12 g，茯苓15 g，续服14剂，煎服法同前。并嘱其劳逸结合，畅达情志，病自消矣。

按语：患者因工作压力大，忧思忧虑太过，耗伤阴血阴液；肾阴耗伤，不能上奉于心，则心阳独亢，心肾失交，心火亢盛，热扰神明，发为不寐；肝肾阴亏，阴虚阳亢，肝郁化火、肝阳上亢，热扰心神，亦致不寐。其病机当属阴虚血亏，心肝火旺，治以补虚泻实，调整阴阳。方中以失眠药对：合欢花、夜交藤、炒枣仁、茯神、生龙齿，五药合用，集解郁、养血、重镇、宁心、养心等安神之治法于一体，治疗各类不寐患者。以丹参、阿胶补血养肝，生地、麦冬滋阴降火，莲子心、黄连清心除烦，又以石决明、生龙牡、珍珠母等同用，平肝清肝，重镇以安神。患者汗出，以浮小麦益气敛汗，兼有胃胀，食后腹胀等症，又以炒白术补气健脾，并防重镇药物碍脾胃。全方补虚泻实，调整阴阳，共奏滋阴养血，平肝清心，重镇安神之功。

5 小结

中医药在治疗各种原因导致的失眠上，有一定优势，并且毒副作用小，患者易于接受[3]。武忠主任认为不寐之病机有虚实之分，当概括为“正虚”与“邪扰”。正虚多属“血虚、阴虚”，邪扰多为“心火、肝火”。临床治疗本病时，以补虚泻实，调整阴阳为治疗原则，并以常用失眠药对的基础上，根据患者病情进行辨证论治，运用滋阴、养血、平肝、清心等法，同时注重饮食及情志的调摄，取得了满意的疗效。