石决明散溯源及运用

韩明江 李翔 万静雯 易文华

“石决明散”载于多个古代专著，但常组成不同，且主治、功效迥异，甚则同书所载方名虽同，而药物及药量不一，导致后学者混淆不清，难以掌握，现总结如下，以供参考：

1 石决明散概述

石决明散首见于宋·《圣济总录》[1]，分别载于卷106“目睑肿硬”、“目涩痛”病篇，前者由石决明、车前子、白茯苓、五味子、人参、细辛、知母组成，后者则为石决明、井泉石(牡丹石)、石膏、黄连、菊花、甘草、竹叶，两者药物各异，但功效均为清、疏、利，尤以清肝热为要，盖“肝开窍于目”，且两者均为热性外障眼病。而宋·《太平圣惠方》[2]卷33“治眼卒生翳膜诸方”之石决明散将石决明、乌贼鱼骨、龙脑、真珠(珍珠)、琥珀共研细点眼以退翳明目，用于“眼生丁翳”,同卷“眼生膚翳诸方”之石决明散则以石决明、决明子、葳蕤(玉竹)、黄连、菥蓂子、秦皮、川升麻、犀角屑、栀子仁、甘菊花、细辛、甘草、竹叶诸药为散，治疗“眼生膚翳、昏暗、头额疼痛”，两者均治翳膜生于黑睛、以退翳明目为主，但后者除明目退翳外、清热止痛力量较强。元·《世医得效方卷十六·眼科热证》[3]载本方治外障，谓：“治眼生外障，不问男女小儿皆治”，方由石决明、蒺藜、荆芥穗、薄荷叶、人参组成。明初《普济方》[4]目赤肿痛篇之石决明散由石决明、草决明(决明子)、羌活、山栀子、大黄、荆芥、木贼、青葙子、芍药、麦冬十味药组成，“治患眼赤肿，疼痛怕日，泪涩难开，忽生翳膜”，方中石决明、草决明清肝明目退翳为君药，羌活、荆芥疏散风热、调达肝气，栀子、大黄凉血泻火以引火下行，木贼、青葙子明目退翳，佐以麦冬、芍药养阴清热、平肝缓急，诸药同用以达清肝明目退翳之功，近代中医眼科治疗黑睛翳膜多宗此方灵活加减运用。而明·《永乐大典》[5]石决明散之方药证治与宋·《圣济总录》“目睑肿硬篇”及《太平圣惠方》“眼生膚翳诸方篇”一致。

与眼科有关的专著中，石决明散首见于明·傅仁宇《审视瑶函》“如银障症”[6]，方由石决明、防风、人参、茺蔚子、车前子、细辛、知母组成，深受金元时期“开通玄府”、“益气升阳”诊治思想影响[7]，以清利解郁，补益与升散药同用消滞涩郁气、开玄明目除障。而《证治准绳·类方》卷7[8]之石决明散(石决明、枸杞子、木贼、荆芥、晚桑叶、谷精草、粉草、金沸草、蛇蜕、苍术、白菊花)则以清热疏风、明目退翳药为主，主治“目生障膜”。至清·《医宗金鉴》眼科心法要诀[9]之石决明散(石决明、人参、茯苓、车前子、细辛、防风、大黄、茺蔚子、桔梗)，用于治浮翳内障之证(类似于白内障早期)。清·沈金鳌《沈氏尊生书》[10]中石决明散与《普济方》方名、药物均相同，但证治不一、药量有别(草决明、青葙子、大黄、荆芥等药量更重)，其清热驱风退翳力量更大，用于睑内鸡冠蚬肉(翼状胬肉等)。

近代中医眼科泰斗陈达夫[11]善用《普济方》石决明散，认为凡肝热类眼疾如睑生胬肉、蟹睛、眼外伤等均可用之，载云：“下脸隙间，渐起一片胬肉，既不粘下脸，又不连白珠，翻睑则向外胬，如鸡冠，如蚬肉者，石决明散主之”、“如厥阴风轮外伤，因风轮受伤，则肝胆经络未有不生热的，从内清外，法蟹睛”、“凡目刺伤、撞伤、炸伤风轮者，均可用之”。我院王明芳教授对现代眼科术后反应有独特的认识，认为手术如外伤，“外伤引动肝热”，各种眼部术后应用石决明散加减，可明显减轻术后反应，疗效颇佳[12]。

综上所述，本方眼科运用较广，但总不离肝胆二经，多用于肝热、翳障类眼病，现代眼科临床亦宗此旨，总结如下。

2 石决明散在眼科的应用

2.3肝热类眼病

肝开窍于目，“目为窍至高，火性炎上，最易窍出”[6]，“六气皆从火化”[13]，故眼病肝热者多见，清肝明目之石决明散运用广泛，如目劄(眨眼症)[14]、溢泪症(流泪症)[15]、时复目痒(春季结膜炎)[15]、天行赤眼[16](流行性出血性结膜炎)、火疳(巩膜炎)[17-18]、视网膜脱离术后[19-20]、前房出血[21-22]、葡萄膜炎(瞳神紧小、干缺)等。而虹膜、睫状体、脉络膜属足厥阴肝经[11]，有研究亦发现葡萄膜炎与肝胆和火热关系最为密切[23]，与石决明散方证切合，故葡萄膜炎临床报道较多，如：马宏杰[24]等将60例前葡萄膜炎分为治疗组、对照组(常规治疗)，治疗组在对照组基础上联合石决明散加减煎服日1剂，1周1疗程，3疗程后显示治疗组疗效优于对照组；郭景新[25]等将76例肝经积热型前葡萄膜炎随机分为对照组(常规治疗)和观察组(常规治疗+石决明散辨证加减)，发现观察组疗效显著，且复发率降低；马跃兵[26]以石决明散合沈氏息风汤为基础方,辨证与辨病相结合,治疗12例青-睫综合症患者均有效，且随访发现显效者仅1例复发；另有很多经验报道[16,27]等，不再赘述。

2.2眼生翳者

“翳”有广义、狭义之分，前者包括角膜(黑睛)及晶体(晶珠)混浊性改变[28]，后者特指角膜病变、目前多宗此意。其治疗当首辨新翳(各种活动性角膜炎性病变)、宿翳(角膜病变痊愈后遗留瘢痕)，新翳有星翳、聚星障、花翳白陷(角膜溃疡)、凝脂翳(化脓性角膜溃疡)、天行赤眼暴翳(流行性角结膜炎)、混睛障(角膜基质炎)等，多责之风热、火热上犯黑睛[29]，治当疏风热、泻肝火为主；而宿翳则退翳明目为要，若有血络伴行如垂帘障、血翳包睛者，需加活血散瘀之品。石决明散一则疏风清肝明目，二为退翳名方，故凡眼生翳者，无论新翳、宿翳均可灵活加减运用。如：史健[30]用石决明散加减治疗丝状角膜炎34例，有效率91%；阙冬梅[31]以石决明散加减治疗丝状角膜炎30例，有效率86%；鄢小维[32]将36例流行性角结膜炎分为治疗组、对照组，对照组予以妥布霉素眼液、更昔洛韦凝胶、重组人干扰素α-1b眼液滴眼，治疗组在此基础上加石决明散加减，治疗组痊愈、有效率均高于对照组；仲泽琴[33]以石决明散加减治疗56例单纯疱疹性角膜炎，总有效率100%；张娣[34]观察石决明散加减方联合无环鸟苷(阿昔洛韦)眼液治疗浅层单纯带状疱疹病毒性角膜炎，结果运用观察组平均愈合时间较对照组短；同时有效率明显高于对照组；李翔[35]等将86例角膜溃疡患者分成观察、对照组,观察组在对照组基础上联合石决明散合千金苇茎汤加减口服，14天治疗后观察组疗效率、愈合时间均优于对照组；沈雁双[36]运用石决明散治疗角膜翳(角膜瘢痕)患者67例，治愈率55.29%，有效率高达82.35%。

2.3眼生障者

障有广义、狭义之分，广义者包括按眼病部位分类之内障、外障及晶珠混浊之障，狭义者专指晶珠混浊之障、现代多宗于此。但眼科古籍关于晶珠混浊之障往往翳、障同称，并未截然划分，如枣花翳内障、白翳黄心内障、圆翳内障、黑翳内障、沉翳内障、浮翳内障、冰翳内障、偃月翳障等[28,37]，且石决明散多用于此障。现代由于设备及技术进步，手术已经成为主要方式，但如患者全身情况复杂棘手，不能耐受手术者，也可用石决明散治之[17，37-38]，且现代研究也发现锌、硒、镁等微量元素的缺乏与老年性白内障的发生密切相关[39-40]，而石决明散中石决明、青葙子、木贼等[41]富含以上成分，可能为其改善白内障患者视力的机制。

综上所述，石决明散为古今同名异药代表方剂，肝经风热为主要病机，主治肝热类眼病、眼生翳、障，颇有良效，临证时须灵活辨证，以取得更好疗效。