预见性护理对神经外科手术患者压力性损伤防范的应用效果分析

陈珍梅，柯艺灵，蔡艺敏

厦门大学附属第一医院杏林分院麻醉手术室，福建厦门 361022

压力性损伤是临床常见的一种皮肤性并发症，发生原因主要是局部组织长时间受压、 血循环障碍以及浸渍等导致缺血性坏死性皮肤组织损伤。 手术室压力性损伤具备较高的发病率， 疾病发生主要受到术中长时间保持同一体位，局部组织明显受压引发[1]。 而一旦并发压力性损伤，不但会增加患者的痛苦和家庭负担，同时还会影响患者的临床疗效和预后， 增加医护人员工作量。 研究报道，神经外科重症急诊患者压力性损伤发生率在3.0%~62.5%[2]。 如何积极有效预防压力性损伤发生是神经外科患者手术护理中需要重视和加强的内容。 预见性护理是护士运用护理程序对患者进行全面综合地分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度[3-4]。 该文对2018 年1 月—2019 年12 月该院收治110 例神经外科急诊手术患者的压力性损伤预防进行研究，分析预见性护理的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取该院神经外科2018 年1—12 月收治的55 例急诊手术患者作为参照组，男35 例，女20 例；年龄 52~73 岁，平均年龄（65.8±3.3）岁；病症类型：外伤性脑出血 30 例， 高血压性脑出血 21 例， 其他 4 例。 将2019 年1—12 月收治的55 例急诊手术患者纳入研究组，男 38 例，女 17 例；年龄 55~71 岁，平均年龄（65.4±3.2）岁；病症类型：外伤性脑出血18 例，高血压性脑出34 例，其他3 例。 纳入标准：神经外科均确诊为急性脑出血者；住院时间＞5 d 者；入院时无皮肤感染、皮肤疾病及损伤者；家属对护理知情并同意。 排除标准：心肝肾功能不全者；凝血机制障碍者；入院时合并压力性损伤、皮肤病症者；合并营养不良、糖尿病及免疫系统疾病者。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 该课题研究得到医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均实施急诊手术治疗，开启绿色通道。 参照组实施常规压力性损伤预防护理， 主要包括在手术前为患者开展皮肤评估， 在容易发生压力性损伤的部位应用润滑剂；在术中对患者的体位进行合理摆放，使其感到舒适为宜；在患者受压部位垫上软垫；手术治疗过程中做好患者体温监护工作，预防低体温发生。 研究组在常规压力性损伤预防护理的同时实施预见性护理，具体如下。

1.2.1 术前风险评估 患者进入手术室后， 巡回护士即给予全面的综合评估。 ①采用压力性损伤风险门罗评分表对患者压力性损伤发生风险进行评估， 对评分等于或高于7 分或预计手术超过3 h 者列为中高危人群，制定针对的干预措施。 ②对患者皮肤进行评估，根据患者手术方式、 麻醉方式等情况预估手术时间， 综合分析，备好手术所需体位垫和减压防护用物。

1.2.2 术中体位摆放 ①手术室护士根据既往神经外科手术配合经验， 并根据患者个体情况采取合适的手术体位，重点保护部位采取相应保护措施。 在摆放手术体位前，应先判断患者在摆放体位后躯体何处是受力点，掌握患者术中易压迫部位的皮肤情况， 再针对受力位垫上合适的凝胶体位垫。 如手术时间预计在3 h 以内的，可采用皮肤保护剂如赛肤润等涂抹在易受压部位，手术时间预计在3 h 以上的，可预防性加用减压贴进行预防护理。 ②针对性进行局部组织保护，当患者接受俯卧位手术治疗时，需对其前额、鼻尖、膝关节等位置的皮肤进行有效保护， 防止上述部位的皮肤组织受到严重压迫，需应用软垫进行垫置，同时将患者的双上肢放置在其头部的上方，对患者的手部进行有效固定，避免手部在手术治疗的过程中发生位置改变， 若需要为患者应用约束带， 则需要注意不可对患者机体的腘窝部造成压迫，减少压力性损伤的发生。

1.2.3 术中综合保护 ①保持皮肤清洁干燥并保暖。 在接到病房急诊手术电话通知后， 洗手护士立即备齐手术所需用物，巡回护士在患者进入手术间前，在手术床上加铺透气吸水的棉布， 以保持患者术中皮肤的清洁干燥，并保持手术床单和手术巾的平整。 术中，洗手护士应用脑外科手术专用3 L 粘贴薄膜粘贴在术野，以封闭切口区，遮挡切口下方较大范围，应用漏斗型接水袋将污水直接引流到污物桶内， 以保证术野周围无菌布单良好固定，并保持干燥。 ②保持周围环境适宜的温湿度。 周围环境温度过高，患者出汗增加，增加受压皮肤压力性损伤发生的风险，手术间应保持适宜的温湿度，同时，在术中持续冲洗颅脑腔时，冲洗液的温度要严格把控，确保在38℃左右，以保证患者体温恒定。 因神经外科手术是在头部操作， 所以对患者头部以下身体需用棉被等保暖， 可根据患者体温监测情况使用充气升温装置。③减轻局部压力。如果患者接受手术的时间较长，在保证不影响手术实施的前提下，可遵医嘱对手术床的角度进行适当调整，由此使患者受到压迫的局部皮肤的压力减小，有效减少压力性损伤发生。

1.2.4 避免术中器械压力性损伤 为了将器械压力导致的压力性损伤风险降低， 在保障手术顺利实施以及取得预定手术效果的前提下， 可将非必要器械的应用减少，比如在对手术巾进行固定的过程中，需尽可能使用手术切口保护膜，降低布巾钳的使用率。 在手术实施的过程中， 器械护士需要注意及时将使用完成的手术器械进行回收， 避免闲置的手术器械对患者的皮肤产生压迫，减少压力性损伤的发生率。

1.2.5 重点部位监护 术中重点护理压力性损伤发生风险高的部位。 巡回护士需要密切观察患者使用的导管是否与皮肤发生严重摩擦。 至少每1 小时需查看1 次，及时进行调整，确保松紧合适，减少压力性损伤发生；应用体位架患者， 查看固定位皮肤是否因体位改变或剪切力等而出现损伤，将监测的频率提高，尤其是患者的机体眼部在手术治疗过程中是否出现受压的情况，若受到压迫，则需要将相应情况报告给医生，并遵医嘱进行处理，由此促使手术能够顺利实施。

1.2.6 术后观察与交接 术后当即观察患者有无出现压力性损伤， 如出现1 期压力性损伤会迅速发展成更严重压力性损伤，这不仅和压力损伤有关，还与压力解除后组织再灌注有关。 所以，术后恢复体位时需要对患者受压部位皮肤密切观察与评估， 对发现异常情况及时处理。 术后患者离开手术室前，再次应用手术室压力性损伤风险门罗评分表进行术后压力性损伤风险评估，并详细记录在评估单上， 由巡回护士亲自护送患者回病房并和病房护士当面进行交接。在术后24、72 h 由手术室回访护士根据记录到病房随访， 并与患者家属和病房护士进行沟通，了解患者是否发生压力性损伤，或压力性损伤发生的大小、程度、部位和面积，对发生压力性损伤患者跟踪、汇总、分析，为后续手术室压力性损伤预防管理措施改进提供依据。 对于术后体位如与术式相同并不能改变时应持续贴敷敷料减压。

1.3 观察指标

比较两组术后0.5、72 h 压力性损伤发生病例数，并评估分期[5]：1 期：皮肤完整，局部有指压不变白的红斑，但在深色人种中可能会有所不同；2 期：部分皮层缺失，暴露真皮。 伤口床可变现为粉色，红色，湿润的，或是已破的血浆性的水疱。 脂肪组织和深部组织不可见，神经外科没有肉芽组织、腐肉和焦痂；3 期：患者压力性损伤局部的皮肤完全缺失，脂肪组织暴露，且可见肉芽组织，压力性损伤部位边缘切口出现内卷，部分有腐肉出现。 4 期：患者压力性损伤局部的皮肤以及组织完全缺失，筋膜、韧带等组织暴露，甚至可见骨头，部分有腐肉出现，压力性损伤部位边缘出现内卷，窦道、潜行等；不可分期（全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖）；深部组织损伤， 手指长时间压迫情况下皮肤组织仍未深红色、紫色等，未呈现为白色。 比较两组护理满意度，应用自制护理满意度调查表评价， 共0~100 分， 超过80分为满意，60~80 分为基本满意， 低于60 分为不满意，总满意度=（满意例数+基本满意例数）/总例数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（），组间差异比较采用 t 检验,计数资料的表达方式为[n(%)]，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者压力性损伤发生率比较

研究组术后0.5、72 h 的压力性损伤发生率分别为0.00%、3.64%，参照组分别为10.91%、18.18%，研究组压力性损伤程度整体低于参照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者术后不同节点压力性损伤发生情况比较[n(%)]

2.2 两组患者护理满意度比较

参照组满意20 例，基本满意20 例，不满意15 例，总满意度为72.73%，研究组满意35 例，基本满意17 例，不满意3 例，总满意度为94.55%。 研究组护理总满意度高于参照组，差异有统计学意义（χ2=9.565，P＜0.05）。

3 讨论

压力性损伤在临床上具备较高发病率， 疾病的发生会延长患者的住院时间，增加住院费用。 压力性损伤的发生主要是由于患者术中机体静止卧于床面， 外力作用下引发组织损伤。 目前临床上为减少压力性损伤的发生，主要为患者应用海绵垫垫衬，但所取得的效果并非十分理想[6]。

做好压力性损伤发生危险因素风险评估工作，可为压力性损伤预防护理提供参考， 压力性损伤发生的的危险因素风险评估包括：①垂直压力：受到机体体质量与其他额外附加于机体的作用力的影响， 垂直压力无法避免， 其也是导致压力性损伤发生的主要危险因素。 正常情况下，机体毛细血管存在压力，当外界作用力超过毛细血管压力时， 则会延缓毛细血管内的血流速度，导致氧气与营养供给不足，机体代谢所生成的废物也无法得到有效排出，从而使组织发生缺血坏死，引发压力性损伤。 有资料报道称，人体皮肤耐受压力存在最大值，当皮肤受到的压力水平较高，且持续时间超过2 h，则可导致不可逆损伤，因此当患者发生昏迷时，压力性损伤风险明显提高， 同时短时间强压与长时间较小压力所导致的损伤无明显差异， 需要引起足够的重视[7]。 ②剪切力：有资料报道称，剪切力也是导致压力性损伤发生的主要危险因素之一， 剪切力是发生于相邻物体之间的作用力，同时是导致相向运动的作用力。 当患者机体处于固定体位时， 机体倾斜时骨骼与深筋膜会出现下滑趋势， 而床单与皮肤之间具备的摩擦力促进浅筋膜保持原位， 形成的剪切力会导致区域内血液供应暂时切断，组织出现拉伸与扭曲，导致深部坏死的出现，也就是剪切力引发压力性损伤的原因。 同时有资料报道称， 皮肤组织承受剪切力的时间超过30 min 即会有压力性损伤发生的危险性[8]。 ③摩擦力：护理干预中摩擦力的出现十分常见，护理干预中搬动患者、床单发生褶皱等均可能导致摩擦力的出现。 而摩擦力会破坏皮肤角化层，使深层与浅层细胞发生分离，从而引发水肿、出血、坏死等不良反应，进而引发压力性损伤。 摩擦力强度受到摩擦系数的直接影响， 因此对摩擦力开展评估的难度较大。 ④潮湿：潮湿系数过大会导致皮肤变脆弱，使皮肤具备的弹性降低，在受到外力作用时承受性变差，更容易发生压力性损伤。 临床上导致患者皮肤潮湿的因素主要为汗液、伤口渗出液以及大小便，有数据表明，相较于干燥皮肤，潮湿皮肤发生压力性损伤的风险高5 倍。 除此之外， 致病性真菌处于潮湿环境时，其发生增殖以及扩散的概率也会增加[9]。 ⑤活动与移动：活动受限度会直接影响压力性损伤的发生风险，且二者之间表现为正相关，当机体活动受到限制后，会使局部区域长时间受压， 从而使该区域发生压力性损伤的可能性提高。 有资料报道称，骨折后制动与外科手术患者均容易发生压力性损伤[10]。 ⑥营养因素：机体皮下脂肪含量降低，组织器官具备的应激调节功能减弱，同时肌肉发生萎缩后， 压力性损伤发生的风险明显增加，而当机体出现营养不良时，上述情况更容易发生，由此也可认为压力性损伤的发生受到机体营养因素的影响[11]。 通过为患者开展术前血红蛋白检查，结果显示手术治疗前机体血红蛋白水平较低的患者手术治疗后更容易发生压力性损伤， 因此在手术治疗前需为患者实施额外预防性护理，增加患者的机体营养供给[12]。 ⑦疾病因素：有资料报道称，疾病导致的氧供应减少与血流闭塞也会导致压力性损伤发生风险提高， 因此患者合并糖尿病、低蛋白血症、神经感觉缺失后，其发生压力性损伤的概率也高于一般患者。 压力性损伤是神经外科重症手术患者常见并发症[13]。 相比普通患者而言，重症神经外科患者的压力性损伤发生风险更大， 严重度更加突出，发生率更高，主要是因手术体位限制、手术时间长、全身麻醉、潮湿和低温及术中施力操作等因素成为术中压力性损伤发生高危人群[14]。术中因采取被动体位，导致活动受限，若机体营养状况不佳，且未得到及时有效护理干预，则易发生压力性损伤，严重影响到治疗和预后。 因此，对神经外科手术患者压力性损伤发生风险进行预见性护理干预很有必要[15]。

术中压力性损伤发生率是评价手术室护理质量的一项重要指标， 皮肤护理是神经外科围术期护理重要内容。 近年来，随着压力性损伤护理研究深入，相关防治措施在临床上逐步应用开来。 预见性护理是一种有计划的护理风险管理模式，通过总结过去的工作经验，了解患者护理中存在的风险， 从而制定系统的护理措施，预防护理风险[16]。该研究结果显示，研究组术后0.5、72 h 的压力性损伤发生率分别为0.00%、3.64%， 显著低于参照组的 10.91%、18.18%（P＜0.05）。 与马丽丽等[17]报道显示，100 例接受预见性护理的手术患者，术后72 h压力性损伤发生率率为5.00%，明显低于100 例常规护理手术患者的压力性损伤发生率18.00%， 其研究结果与该研究基本相符基本相符， 表明预见性护理的实施可有效降低神经外科手术患者压力性损伤发生风险。分析原因， 该研究中研究组采取术中压力性损伤预见性护理， 就是要求在手术护理中对神经外科手术患者要高度重视，针对个体情况，进行全面的综合评估，预见性地制定压力性损伤预防措施。 在护理中，通过手术开始前的全面的风险评估，正确摆放手术体位、综合保护、采取有效的减压措施、手术中进行器械管理、重点部位监护等措施，有助于减少术中压力性损伤发生[18]。

综上所述， 对神经外科患者术中实施压力性损伤预见性护理，可有效预防和减少术中压力性损伤发生，提升手术安全性。 同时，在神经外科手术患者中采取预见性护理干预能让护理人员转变以往先出现问题，然后再行解决的被动工作方式， 提高手术室护士的预见性风险预测能力，善于发现潜在危险因素，将其消灭在萌芽状态，保证护理质量能得到持续、有效改进。