妊娠合并甲减患者的服药依从性影响因素及护理对策

钱隽，张姝萍，冉丽娜，笪雅婧

江苏省句容市人民医院妇产科，江苏句容 212400

甲状腺功能减退症（甲减）是临床中比较常见的一种内分泌系统病变，多见于育龄期女性，根据降低程度，妊娠期甲减主要分为亚临床甲减与临床甲减[1]。 妊娠合并甲减会导致妊高症、流产、早产、贫血等情况，危及母婴安全。 孕早期甲减是导致新生儿神经发育迟缓的高危因素， 易造成新生儿出现不可逆的智力下降与神经发育缺陷，且易出现胎儿畸形、死胎等情况，所以，早期干预十分关键[2]。 此外，在药物干预中，因为患者缺乏对疾病及药物治疗的了解，加之其他因素的影响，导致患者服药依从性不高，进而影响了干预效果，因此，必须加强全程护理干预，以此提高患者服药依从性，改善患者甲状腺功能与妊娠结局，取得理想的临床效果[3]。 基于此， 该文以 2016 年 6 月—2019 年 12 月期间该院收治的120 例妊娠合并甲减患者为研究对象， 探讨服药依从性影响因素及护理对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院收治的120 例妊娠合并甲减患者为研究对象。 纳入标准：①确诊为妊娠合并甲减，血清促甲状腺激素 （TSH）＞4.31 mIU/L， 三碘甲状腺原氨酸酸（T3）＜1.34 nmol/L， 游离三碘甲腺原氨酸 （FT3）＜1.86 pmol/L，甲状腺素（T4）＜78.38 nmol/L，游离甲状腺激素（FT4）＜9.40 pmol/L；②无药物过敏史；③意识清楚，沟通能力良好；④自愿参与研究，签署知情同意书，符合伦理委员会要求。 排除标准：①存在精神病史或者认知障碍者；②伴有心、脑、肝、肾等脏器严重病变者；③临床资料不完整者；④对治疗药物过敏者；⑤未能配合完成研究者。 120 例患者年龄为22~45 岁， 平均年龄为（30.15±3.12）岁；文化水平为初中及以下 25 例，高中或中专55 例，大专及以上40 例。

1.2 方法

所有患者均给予优甲乐 （国药准字J20160065，规格 50 μg×100 片）治疗，每日早餐前 30 min 口服，每次25～50 μg。 在每例患者即将出院前统一由责任护士发放服药依从性评定问卷调查表：确诊后是否及时服药、是否规律用药(规律、偶有、经常不)、有无漏服药物（无、偶有、经常）、是否与其他药物间隔2～4 h（是、偶然未间隔、经常不间隔）、是否空腹 30～60 min 用药（是、偶然、经常不），上述除肯定回答外，其他均视为依从性差，依从性等级分值4～16 分，≥13 分为依从性优。 对于评分在13 分以下的患者做“影响用药依从性原因”调查，内容涵盖2 个方面， 一方面内容主要了解患者临床一般资料（责任护士填写），如年龄、孕周、胎次、妊娠合并症、计划妊娠、服药时间、甲状腺激素水平以及妊娠结局， 另一方面内容主要针对常见的服药影响因素 （多选）：①缺乏对疾病和药物的认知；②忘记服药；③家庭的参与；④家庭人均收入；⑤自身接受教育程度；⑥对医护人员缺乏信任， 由责任护士负责指导问卷调查和表格收回。

1.3 观察指标

总结患者服药依从性，结合患者临床资料，分析影响服药依从性的因素。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，进行t 检验和方差分析；计数资料采用[n（%）]表示，进行 χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

当地妊娠合并甲减患者服用优甲乐依从性总体较差，其中患者缺乏对疾病和药物的认知、家庭的参与、自身接受教育程度、 家庭人均收入是影响患者服药依从性的主要因素,见表1、表2。

表1 患者服药依从性评价[n（%）]

表2 患者服药依从性影响因素分析[（），分]

表2 患者服药依从性影响因素分析[（），分]

项目一般资料服药影响因素内容年龄（岁）孕周（周）胎次妊娠合并症计划妊娠开始服药时间（周）甲状腺激素水平妊娠结局缺乏对疾病和用药的认知忘记服药家庭的参与家庭人均收入（元）自身接受教育程度对医护人员缺乏信任分类≤30（n=70）＞30（n=50）12（n=30）13～27（n=55）28（n=35）首胎（n=75）2 胎及以上（n=45）无（n=90）合并贫血（n=10）合并高血压（n=10）合并糖尿病（n=10）是（n=100）否（n=20）≤20（n=70）＞20（n=50）正常（n=50）异常（n=70）足月分娩（n=95）流产（n=5）早产（n=5）贫血（n=10）产后出血（n=5）是（n=50）否（n=70）是（n=60）否（n=60）是（n=60）否（n=60）＜2 000（n=20）2 000～5 000（n=60）＞5 000（n=40）初中及以下（n=25）高中或中专（n=55）大专及以上（n=40）是（n=30）否（n=90）依从性评分13.21±2.32 13.06±2.19 13.27±2.05 13.56±2.41 13.62±2.54 13.46±2.75 13.73±2.79 13.49±2.84 13.97±2.75 13.85±2.36 13.07±2.51 13.61±2.38 13.24±2.21 12.07±2.37 12.15±2.54 13.81±2.53 13.75±2.39 13.01±2.11 12.67±2.02 12.84±2.13 12.77±2.16 12.69±2.06 12.75±2.32 13.68±2.13 12.86±2.18 13.09±2.04 13.75±2.22 12.68±2.09 12.67±2.02 13.85±2.22 15.61±2.46 13.08±2.16 14.51±2.18 15.85±2.19 13.46±2.75 13.73±2.79 t/F 值 P 值0.3570.722 0.2270.788 0.5180.606 0.6660.597 0.6420.522 0.1770.860 0.1320.895 0.6890.685 2.2720.025 0.5970.552 2.7180.008 8.356＜0.001 4.237＜0.001 0.4610.646

3 讨论

妊娠合并甲减是妊娠期间比较常见的一种甲状腺病变，发病率约为2%～5%[4]。 对于育龄期女性来说，因为妊娠期胎盘会分泌大量激素， 使下丘脑-垂体-甲状腺轴系统处于应激状态，加之自身免疫状态改变，影响了甲状腺激素生成与代谢，引发甲减[5]。 在正常机体状态下，甲状腺激素可满足孕妇及婴儿发育的需求，但如果妊娠期甲状腺激素水平下降， 就会影响婴儿大脑发育，甚至改变妊娠结局，非常容易出现流产、早产、低体重儿等情况[6]。 为此，在临床护理工作过程中，必须注意对甲减的筛查，一旦发现异常情况，应予以及时干预，以此改善患者妊娠结局[7-8]。 在药物干预中，因为患者缺乏对疾病及药物治疗的了解，加之其他因素的影响，导致患者服药依从性不高，进而影响了干预效果。

3.1 服药依从性影响因素

对于妊娠合并甲减患者来说， 服药依从性是决定患者预后的关键所在[9-10]。 经出院调查结合临床分析可知， 患者缺乏对疾病和药物的认知、 自身接受教育程度、家庭的参与、家庭人均收入是影响患者服药依从性的主要因素， 该研究表明： 缺乏对疾病和药物的认知[（12.75±2.32） 分 vs （13.68±2.13） 分]、 家庭的参与[（13.75±2.22）分 vs（12.68±2.09）分]、自身接受教育程度[（13.08±2.16）分 vs（14.51±2.18）分 vs（15.85±2.19）分]、家庭人均收入[（12.67±2.02）分 vs（13.85±2.22）分 vs（15.61±2.46）分]是影响患者服药依从性的主要因素。与刘竺君[11]报道基本相符，数据如下：缺乏对疾病和药物的认知[（13.33±3.32）分 vs（13.72±2.79）分]、家庭的参与[（13.74±2.88）分 vs（13.55±2.96）分]、自身接受教育程度[（13.17±3.43）分 vs（13.62±2.77）分 vs（14.09±2.65）分]、家庭人均收入[（12.78±3.11）分 vs（13.74±2.86）分 vs（15.50±1.35）分]。 根据该文研究结果，作出如下 4 个方面分析：①患者对疾病和药物的认知：因为患者对疾病及药物治疗认识不足， 有些患者担心用药会影响胎儿健康，所以，服药依从性较差。 此外，医务人员掌握的疾病知识不全面，加之相应的健康宣教工作落实不到位，使得患者缺乏对疾病知识的了解， 从而影响了患者服药依从性。 针对此种情况，必须对医务人员进行专业、系统的知识培训，及时更新有关疾病、用药等方面的知识， 从而加强对患者的健康宣教， 提高患者的认知水平，指导与监督患者定时定量服药，以此有效提高患者服药依从性。②自身接受教育程度。通过临床资料了解到接受教育程度越低，患者对用药治疗重视程度越差，漏服药、不规律服药、确诊后未及时服药较多见。 因此，对这类患者应用通俗易懂的语言、 或图文并茂的方式进行宣教， 并利用临床因服药依从性差所造成的反预

期严重后果做教材以引导其正确按医嘱服药。 ③家庭的参与：叮嘱患者家属积极参与患者用药过程，多陪伴与关心患者，多和患者沟通，了解患者的真实想法，从而有效疏导患者不良情绪，帮助患者树立乐观、积极的心态。 ④家庭人均收入：对于收入低的家庭，健康保健意识较为淡薄，加之医疗费用较高，使得家庭无力承担相应的药物治疗开支，从而影响了患者服药依从性。

3.2 护理对策

为了确保妊娠合并甲减患者获取良好的妊娠结局， 从确诊怀孕开始到贯穿整个孕产期必须实施全程护理干预，利用孕妈妈课堂、手机微信功能、疾病宣传手册等加强健康教育，耐心解答患者疑问，消除患者顾虑，提高患者对甲减的认知，明确其对自身及胎儿的危害，从而严格遵照医嘱用药。 鼓励患者家属积极参与患者用药过程，多陪伴与关心患者，多和患者沟通，了解患者的真实想法，从而有效疏导患者不良情绪，帮助患者树立乐观、积极的心态[12]。 叮嘱患者保持乐观愉快的情绪，因为长期伴有精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，进而影响病情康复，所以，必须保持愉快的心情。 并注意休息，劳逸结合，生活有序，树立乐观、积极、向上的生活态度，做到茶饭有规律，生活起居有常，不过度劳累，心境开朗，养成良好的生活习惯。 因为患者文化水平差异，所处生活环境差异，导致患者在疾病知识、药物治疗方面的了解存在一定的差异，为此，护理人员应针对患者的实际情况给予个体化干预， 宣教应用通俗易懂的语言、或图文并茂的方式进行，耐心鼓励与安慰患者，以此增强患者治疗信心，并利用临床因服药依从性差所造成的反预期严重后果做教材， 以引导其增强服药依从性[13]。同时，要给予患者早期全程干预，叮嘱患者定期复查甲状腺功能、定期产检，并指导患者规范用药，以此有效改善患者甲状腺功能，并给予恰当的饮食指导[14-15]。饮食应以清淡而富有营养为主，多吃蔬菜、水果、牛奶、甲鱼等富含多种氨基酸、维生素、蛋白质和易消化的滋补食品，少吃油腻过重的食物，少吃狗肉、羊肉等温补食物，少吃不带壳的海鲜、笋、芋等容易过敏的'发物'，少吃含化学物质、防腐剂、添加剂的饮料和零食，并忌食过酸、过辣、过咸、烟酒等刺激性食物，以此保证患者饮食合理、科学，进一步改善患者甲状腺功能，确保患者安全生产，改善妊娠结局[16-17]。 对于低收入家庭，医务人员在其整个住院周期除上述护理措施外， 还要鼓励患者采取积极的应对方式， 说明优甲乐的价格和对治疗的重要性，做好随访工作，如电话回访，及时了解患者病情变化，给予针对性指导[18-20]。 在开展随访工作的时候，首先要建立患者随访档案，编制随访登记表，内容主要包括患者编号、姓名、年龄、联系方式、家庭住址、随访日期、随访人等信息，以此确保随访工作有序完成。 同时，在随访过程中，应对患者存在的问题进行详细记录，从而给予针对性处理，提高患者认知水平，进而保证患者积极配合治疗。 其次要确定随访时间，在患者第1 个月初诊后3～7 d 予以第1 次电话随访，在第2 个月、第3 个月复诊前7 d 予以电话随访，每月随访1次。 在实际工作中，可根据患者的具体情况，确定随访次数，一般在4～6 次之间。 最后要确定随访内容，在进行电话随访的时候， 应严格按照预先设计的随访表执行，内容主要包括患者现今的身体状况、心理状态，从而结合患者的具体情况， 给予患者针对性心理疏导与鼓励，消除患者顾虑，调节患者不良情绪，以此积极配合治疗；与此同时，对患者知识水平进行充分评估，给予患者个体化指导与降解，以此纠正患者错误认知，提高患者用药依从性；除此之外，询问患者用药情况，给予患者充分的鼓励与督促， 让患者能够严格按照医嘱用药，以此确保患者治疗效果，并提醒患者下次复诊时间，以此确保患者能够按时复诊，巩固患者治疗效果，提高患者预后。

综上所述， 通过对出院患者服药依从性的问卷调查及临床分析可知， 当地妊娠合并甲减患者服用优甲乐治疗依从性总体较差， 其中患者缺乏对疾病和药物的认知、自身接受教育程度、家庭的参与、家庭人均收入是影响患者服药依从性的主要因素， 而患者服药依从性差，就会影响甲状腺激素水平与妊娠结局。 为此，必须采取针对性的有效护理措施， 以改善患者服药依从性，值得临床深入研究与探讨。 该研究尚存在一定的局限性，比如研究对象选取数量比较少、区域范围比较小， 导致研究结果无法代表妊娠合并甲减患者服药依从性的所有情况， 因此， 可通过适当增加研究对象数量、扩大区域范围等方式，提高研究结果准确性与全面性，以此为提高妊娠合并甲减患者的服药依从性、改善妊娠结局提供可靠的指导依据。