阿司匹林联合氯吡格雷治疗老年冠心病的疗效探究

张海萍

三明市第二医院心内科，福建三明 366000

冠心病（coronary heart disease，CHD）是我国常见的慢性病之一，由于冠状动脉粥样硬化所致，导致依附该支冠脉供血的心肌发生缺血、缺氧，促使患者出现呼吸急促、心绞痛、呼吸困难等症状[1]。 老年患者是CHD 的主要患病人群，由于其身体机能下降，CHD 的发生会对其日常生活及身心健康产生严重的影响[2]。 双联抗栓治疗是临床普遍使用的治疗方案，其中以阿司匹林、氯吡格雷较为常见， 这两种药物可通过不同的作用机制产生抑制血小板聚集的效果[3-4]。 但因老年患者的自身特点，发生出血的风险高，目前关于上述两种药物在老年CHD 患者中用药安全性的研究还较少。鉴于此，该文方便选取 2018 年 1 月—2019 年 12 月接收的 86 例患者进行研究， 将阿司匹林治疗与联合氯吡格雷治疗作对比，观察治疗前后凝血指标、血清炎症因子水平变化情况及不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的86 例老年CHD 患者纳入研究，经医院医学伦理委员会批准。 纳入标准：符合《内科学》中关于CHD 诊断[5]；血脂异常；病情处于稳定期；未见肾功能异常；近期无抗凝治疗史；知情同意该研究。排除标准：近1 个月内出现心绞痛者；近1 个月有固醇类药物治疗史者；近期有抗凝治疗史者；妊娠、哺乳期女性；合并肝、肾等器质性疾病者；合并出血性疾病者。按随机排列法分为A、B 组，各43 例。 两组一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 方法

所有研究对象入院后均予降压、扩张血管、调节血脂等常规治疗，并给予饮食、运动指导等。 A 组：给予阿司匹林（注册证号 H20160684；规格：100 mg）口服，100 mg/次 1 次/d。 连续用药 4 周。 B 组：加用氯吡格雷（注册证号 H20080268；规格：75 mg）口服，75 mg/次，1次/d。 连续用药 4 周。

1.3 观察指标

于入院时（入院第2 天）、治疗后（治疗4 周后）采用凝血指标、炎症因子水平、不良反应发生率完成对治疗效果、安全性的评估。 ①凝血指标：采集患者空腹静脉血4 mL， 使用全自动凝血分析仪进行纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）指标的检测；②炎症因子水平：采集患者空腹静脉血4 mL，经离心处理后，取上层血清，使用全自动生化仪以 ELISA 法进行白细胞介素-6 （IL-6）、C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平的检测；③不良反应：观察恶心、呕吐、皮疹、胃黏膜出血发生情况，统计总发生率[6-7]。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较采用 χ2检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者凝血指标水平对比

入院时，A、B 组 FIB、TT、APTT 对比差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，A、B 组 FIB 较入院时降低，TT、APTT 较入院时增加，且B 组变化幅度大于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者凝血指标水平对比（）

表2 两组患者凝血指标水平对比（）

注：与同组入院时对比，*P＜0.05

组别 时间FIB（g/L）TT（s） APTT（s）A 组(n=43)B 组(n=43)入院时治疗后入院时治疗后t 组间入院时值P 组间入院时值t 组间治疗后值P 组间治疗后值6.82±1.28（5.14±1.02）*6.85±1.29（3.18±0.86）*0.108 0.914 9.633 0.001 8.26±2.23（10.48±2.87）*8.31±2.25（15.28±3.41）*0.103 0.918 7.062 0.001 18.53±3.54（22.87±4.62）*18.62±3.58（33.81±6.18）*0.117 0.907 9.297 0.001

2.2 两组患者炎症因子水平对比

入院时，A、B 组 IL-6、CRP、TNF-α 水平对比差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，A、B 组各炎症因子水平均较入院时降低，且B 组降低幅度大于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者炎症因子水平对比（）

表3 两组患者炎症因子水平对比（）

注：与同组入院时对比，*P＜0.05

组别 时间IL-6（ng/mL）CRP（mg/L） TNF-α（ng/mL）A 组(n=43)B 组(n=43)入院时治疗后入院时治疗后t 组间入院时值P 组间入院时值t 组间治疗后值P 组间治疗后值23.53±4.27（18.62±3.07）*23.58±4.29（13.25±2.16）*0.054 0.957 9.381 0.001 5.19±1.08（3.82±1.02）*5.22±1.09（2.19±0.65）*0.128 0.898 8.837 0.001 34.29±4.18（27.16±3.08）*34.32±4.21（20.13±1.81）*0.033 0.974 12.904 0.001

2.3 两组患者不良反应发生率对比

B 组不良反应发生率为6.98%，A 组为9.30%，对比差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生率对比

3 讨论

冠状动脉粥样硬化形成后，发生狭窄或堵塞，导致心肌供血不足，心肌细胞出现缺血、缺氧而发生坏死，大量的酸性代谢产物发生， 激活机体的凝血酶原系统而导致血小板活化，血栓形成，引起心绞痛、气促等一系列症状的发生[8-10]。 由此可见，改善心肌缺血、抗血小板及抗凝治疗是CHD 的治疗关键所在。 已有大量的临床研究表明，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗是再通狭窄或堵塞冠状动脉的有效手段，术后双联抗栓治疗能够有效预防支架内血栓形成[11-13]。老年CHD 患者多为冠状动脉多支病变，其各器官功能衰退，不适合二次行PCI 治疗的患者越来越多，且具有高血栓风险、高出血风险的特点。 目前已有大量的研究表明，单用阿司匹林或单用氯吡格雷抗血小板， 治疗后血小板聚集率较治疗前降低，但无显著差异，考虑为这两种药物对抗血小板作用有一定的交叉影响，同时具有较高的再复发率；而双联抗血小板可取得更为显著的血小板聚集的效果， 同时减少心肌梗死、缺血性脑卒中等缺血事件的发生[14]。

阿司匹林、 氯吡格雷是临床常见的双联抗血小板治疗方案， 其中阿司匹林的主要作用机制为抑制环氧合酶的生成，且该过程不可逆，进而抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生成，实现抗血小板聚集的目的；但该药为酸性非甾体药物，口服后在酸性胃液中不溶解而溶解于碱性肠液中，易出现较多的胃肠道反应；同时该药会对人体胃黏膜疏水保护屏障造成损伤，促进细胞毒性物质的释放，对胃黏膜产生较强的刺激作用，减少胃黏膜上皮细胞的增生，对胃黏膜产生一定的破坏作用[15-17]。氯吡格雷是一种二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，口服后其代谢产物的主要作用机制为抑制ADP 与血小板P2Y12 受体结合，从而实现抗血小板聚集的目的；两种药物联用时，能够作用于血小板聚集的不同环节，进而产生协同效应，强化抗血小板的效果[18-21]。 该研究结果显示 B 组 FIB 较入院时前降低，TT、APTT 较入院时增加，且变化幅度大于 A 组（P＜0.05），说明联合治疗能够强化治疗效果，发挥更强的抗血小板作用。 在安全性方面，B 组恶心、呕吐、皮疹、胃黏膜出血发生率为6.98%，A 组为9.30%，两组对比差异无统计学意义，说明联合治疗不会增加老年CHD 患者的出血风险， 安全性较高。张梅[22]研究结果显示治疗后，阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板组 APTT 为（34.2±1.9）s，高于单一氯吡格雷组（31.5±1.7）s 及单一阿司匹林组（31.9±2.0）s（P＜0.05）；双联抗血小板组不良反应发生率为15.6%，单一氯吡格雷组为12.5%，单一阿司匹林组为15.6%，组间对比差异无统计学意义，与该研究结果相似，说明相较于单抗血小板， 双联抗血小板治疗不仅能够提高临床疗效，同时还具有较高的安全性，在老年冠心病患者的治疗中具有明显优势。

报道显示，炎症因子在CHD 斑块的发生、发展中发挥着十分重要的作用： 大量的炎症因子释放到细胞外基质，促进血小板的聚集而导致血栓形成[23]。 该研究结果显示 B 组血清 IL-6、CRP、TNF-α 水平较入院时降低，且低于单一氯吡格雷组（P＜0.05），说明联合治疗能够减轻机体的炎症反应，有效抑制血小板聚集。 氯吡格雷本身无抗炎效果，但可通过抑制血小板活化、减少血浆P 选择素的表达而产生抗炎效果， 与阿司匹林联用时能够降低血清炎症因子的水平。

综上所述，对老年CHD 患者实施阿司匹林、氯吡格雷共同治疗方案能够强化抗血小板效果， 有效抑制血小板的聚集，相较于单抗血小板疗效更为显著，同时不会增加患者出血风险，安全性高；另外双联抗血小板相较于三联抗血小板具有降低患者用药成本的优势。但该研究仍存在选取样本容量较小的缺陷， 且缺乏对远期疗效、心血管不良事件等指标的观察，故在今后的工作中还需进行不断地完善。