完全腹腔镜与腹腔镜辅助在远端胃癌根治术的比较

潘梓荣，程强，蔡哲臻，廖伟家，林龙海，郭东来，庄建民

厦门市海沧医院普外科，福建厦门 361026

在全球范围，胃癌发病率在所有恶性肿瘤中居第3位，病死率居第5 位，仅2015 年我国胃癌发病例数约为67.9 万，死亡总例数约为49.8 万，目前外科手术是局部进展期胃癌主要治疗方式[1-4]。 近年来，腹腔镜胃癌根治术得到广泛应用， CLASS-01 临床试验显示腹腔镜远端胃切除术与开放性远端胃切除术相比， 患者生存时间无显著差异[5-6]。 全腔镜手术相比腹腔镜辅助手术，具有创伤小、恢复快等优点,但由于腹腔镜下胃肠道吻合技术难度高，临床开展受到限制[7]。 该文回顾性分析厦门市海沧医院微创外科2016 年9 月—2019 年9 月期间行远端胃癌根治术患者的临床资料， 分析比较完全腹腔镜远端胃癌根治术（total laparoscopic distal gastrectomy, TLDG）和腹腔镜辅助远端胃癌根治术（laparoscopic-assisted distal gastrectomy LADG） 的近期临床指标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析在厦门市海沧医院微创外科初诊行腹腔镜下远端胃癌根治术患者临床资料， 手术均有该院普外科同一位经验丰富的外科医师完成。LADG 组中男31 例、女 24 例；肿瘤最大直径长度＞3 cm 16 例、肿瘤最大直径范围处于3 cm 及以下的共49 例；TNM 分期IA/IB/IIA/IIB 的胃癌患者 53 例、TNM 分期在 IIIA/IIIB/IIIC的胃癌患者 12 例；平均年龄（59.8±6.7）岁；平均体质指数（22.3±1.5）kg/m2；TLDG 组男 21 例、女 14 例；肿瘤最大直径长度＞3 cm 8 例、 肿瘤最大直径长度≤3 cm 27例、TNM 分期在 IA/IB/IIA/IIB 的患者 29 例、TNM 分期在 IIIA/IIIB/IIIC 的患者 6 例；平均年龄(57.1±8.1)岁、平均体质指数（21.7±1.6）kg/m2。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 具有可比性。

排除标准[8]：①腹腔镜探查过程中腹腔转移或其他器官转移且未开展胃癌D2 根治术者的患者；②需要开腹患者；③未通过耐受评估患者；④术中或术后有免疫制剂、输入血制品史的患者；⑤病例资料不完善患者；⑥存在手术相关禁忌证患者。

1.2 方法

TLDG 组和LADG 组患者均采用气管插管全身麻醉，患者取人字位，常规消毒和铺巾，患者的右侧为主刀，左侧为助手，而就扶镜手而言，其位置处于患者两腿之间为宜。 手术操作过程沿用传统腹腔镜五孔法进行操作（图1A），两组手术开始均是在腹腔镜下游离胃结肠韧带、离断胃周血管及组织、按照D2 标准清扫相应区域淋巴结。

图1 LADG 组和TLDG 组示意图 A: 腹腔镜五孔法；B:TLDG 腹部切口；C：LADG 腹部切口

完成上述操作后LADG 组取剑突与脐之间8 cm辅助手术切口来开放直视下进行胃肿瘤切除、 取出以及胃肠道重建；而TLDG 手术与上述不同，无论是胃肿瘤切除还是消化道的重建都是以腹腔镜为支撑来进行的，手术标本通过扩大脐下戳孔（绕脐弧形切口）取出，重新建立气腹后用冲洗腹腔，留置2 条橡胶引流管，关闭各穿刺孔，结束手术。

1.3 观察指标

观察并对比两组患者手术进行时间、 手术过程中出血量、取出的淋巴结数量、术后第1 天引流量、患者手术伤口长度、 首次排气时间及首次摄入流食时间和术后疼痛时间、住院时间。 其中，患者疼痛情况主要依靠视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）[9]来评价。0~10 分，分数越高，疼痛程度越强，若患者疼痛得分不高于3 分，则表示患者疼痛程度较轻，这时不用进行临床处理；若患者疼痛得分在4 分以上6 分以下，疼痛可能引发不良情绪的表现， 这时可能患者会因为疼痛对睡眠造成影响，可以给予适当的临床处理，从而帮助患者减轻疼痛；若患者分值在7 分以上，患者疼痛强烈，且无法忍受，需要根据患者情况给予及时的临床处理。在记录患者疼痛评分时，记录时间分别为术后1 d、术后3 d 和术后 5 d。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料用（）表示，采用 t 检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术及术后恢复情况的比较

两组手术时间、淋巴结取出数目比较，差异无统计学意义 （P>0.05）， 但 TLDG 组较 LADG 组术中失血量少、手术切口长度小、术后第1 天引流液量少、术后首次肛门排气时间短、术后首次流质饮食时间短、术后住院时间短，差异有统计学意义（P＜0.001）。 见表 1。

表1 两组患者的手术、术后恢复情况的比较（)

表1 两组患者的手术、术后恢复情况的比较（)

组别TLDG（n=35）LADG（n=55）t 值P 值手术时间（min）285.6±27.9 275.9±24.4-1.738 0.086术中失血量（mL）66.6±22.0 143.6±58.6 8.817<0.001淋巴结取出数量（枚）腹部切开长度（cm）术后第1 天引流量（mL）术后首次肛门排气时间（d）34.8±7.0 36.2±6.5 0.951 0.337 4.2±0.4 9.3±0.9 36.712<0.001 172.7±99.3 295.0±77.7 6.181<0.001 2.7±0.5 3.5±0.6 6.838<0.001术后首次流质饮食时间（d）4.7±0.6 5.4±0.7 5.052<0.001术后住院时间（d）13.0±1.2 14.6±0.8 6.964<0.001

2.2 两组患者术后VAS 评分比较

两组患者术后第 1 天、 第 3 天 VAS 评分显示，LADG 组患者比TLDG 组患者疼痛程度重，差异有统计学意义（P＜0.05）；但在术后第5 天两组疼痛比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 见表 2。

表2 两组患者术后VAS 评分比较[（),分]

表2 两组患者术后VAS 评分比较[（),分]

组别 术后第1 天 术后第3 天 术后第5 天TLDG（n＝35）LADG（n＝55）t 值P 值3.5±0.9 6.3±0.9 14.390<0.001 2.5±0.7 3.3±0.8 4.850<0.001 1.5±0.5 1.6±0.5 0.925 0.358

3 讨论

当今， 腹腔镜下胃癌手术的技术性及安全性已广泛得到认可[10-13]。 传统LADG 需借助上腹部小切口来完成消化道重建，但小切口会造成组织、血管牵拉，增加手术难度及风险，易发生吻合口并发症，特别是肥胖患者尤为明显[14-17]。完全腹腔镜下吻合不仅可以解决视野暴露问题，而且一定程度上降低手术难度并减少并发症。

该研究显示两种术式在手术时间上差异无统计学意义，说明TLDG 并不会过多延长手术时间。此外，该研究结果显示TLDG 组比LADG 组失血量明显减少，这主要包括两方面原因， 一是LADG 组采用辅助切口的方式不仅会对周围组织造成破坏， 还会破坏血管； 二是LADG 组消化道重建过程中损伤胃肠壁组织的概率大大增加，这也是术后第1 天TLDG 组比LADG 组引流液量少的重要原因。 该研究通过比较两组手术腹部手术切口长度， 发现TLDG 组比LADG 组手术切口长度更短。LADG 组需要借助剑突下辅助腹部手术切口进行消化道重建，因而有更长的腹部手术切口；而TLDG 组只需要脐周小切口将手术切除标本取出即可。

该研究进一步探究LADG 和TLDG 对患者术后恢复的影响，结果显示TLDG 组患者术后首次肛门排气时间(2.7±0.5)d、术后首次进食流质时间(4.7±0.6)d、术后住院时间(13.0±1.2)d 优于 LADG 组（P＜0.05）。 这与杜建军等[18]学者在相关研究中得出，TLDG 患者经治疗后首次肛门排气时间 （3.0±0.8）d 优于 LADG， 与该文所得结果相近。笔者认为TLDG 组术后恢复快主要原因是该手术更加精准和更小的组织损伤。

综上所述，TLDG 具有安全、可行性。相对于LADG，TLDG 创伤小、出血少、恢复快、住院时间短、疼痛感轻，TLDG 为胃癌患者提供了一种新的备选术式，值得在临床上推广。 同时该研究也存在一些不足，研究期短、样本量少，难免存在一定的发表偏倚，可能影响结果的准确性。 期待今后有更多关于TLDG 研究报道，特别是一些高质量、大规模随机对照研究来进一步评估TLDG 治疗胃癌的综合疗效。