高血压脑出血手术治疗中血肿清除加去骨瓣减压术的效果分析

李镇

江苏省镇江市第四人民医院脑外科，江苏镇江 212000

高血压脑出血属于临床常见脑血管疾病， 由于长期高血压以及颅内动脉粥样硬化， 可致使小动脉发生病理性损伤，故而破裂出血，并导致局部形成血肿，颅内压升高，压迫临近组织、神经等，严重威胁患者的健康以及神经功能[1]。 该病以中老年人为高发群体，在非损伤性脑出血中占构成比约65%， 如发病后1 个月内未得到及时处理，病死率可达30%～55%[2]。 对于高血压脑出血，临床多采用手术治疗，常规开颅清除血肿方案治疗虽然有一定的效果，但患者预后仍然不理想，存在继发脑组织水肿等的风险，并发症率高，整体疗效欠佳[3]。去骨瓣减压术则可通过抑制颅内压提高， 改善脑部微循环功能，对减轻神经功能损伤有较好作用。 该次研究以该院2016 年1 月—2020 年11 月收治高血压脑出血患者80 例为研究对象，就常规采用血肿清除术治疗与联合采用去骨瓣减压术治疗的效果做了一对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的高血压脑出血患者80 例。 纳入标准：①均存在高血压史；②入院后经CT、MRI 检查确诊为脑出血；③发病至入院时间在12 h 内；④满足手术指征；⑤对研究知情同意。 排除标准：①既往神经功能障碍者； ②凝血功能异常者； ③其他全身系统疾病者；④既往精神疾病史者；⑤临床资料缺失者；⑥不同意参与研究者。 按照随机数表法将其分为对照组与研究组，各 40 例。对照组中男 21 例，女 19 例；年龄 48～75岁，平均（61.26±7.51）岁；血肿量 60～85 mL，平均（74.20±6.20）mL。 研究组中男 22 例，女 18 例;年龄 46～74 岁，平均（60.85±7.40）岁；血肿量 61～88 mL，平均（75.20±6.14）mL。 两组基础资料比较， 差异无统计学意义 （P>0.05），具有可比性。 研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组常规采用开颅血肿清除术治疗， 术中取仰卧位，全麻，于额颞弧形位置切开，完成骨瓣游离后，从前下咬蝶骨嵴，完成额叶、颞叶的分离，使岛叶充分暴露，在无血管区域内穿刺，以脑穿刺针进0.8 cm 左右，从血肿腔中引出陈旧性液体，后切开岛叶，使用吸引器置入血肿腔中抽吸血肿， 完成后以氯化钠注射液进行反复冲洗。 无活动性出血后，留置导管引流，关闭缝合。

研究组则采用开颅血肿清除术加去骨瓣减压术治疗，术中体位、麻醉方式同对照组，翼行点入路，于额颞部进行骨瓣减压，咬除蝶骨嵴部分，使骨瓣10 cm×8 cm，切开脑硬膜， 后以显微镜辅助从颞中至岛叶进行血肿清除。 入路注意对侧裂内血管的保护，深部出血点、血肿壁电凝，渗血位置压迫止血。 清除血肿后，维持血压144/90 mmHg 左右，如不见出血，在血肿腔内留置14 号导管，引流管放在硬膜外，摘除骨瓣。 两组术后常规抗感染，维持呼吸畅通，必要时可行气管切开，并注意营养支持。

1.3 观察指标

①临床疗效比较，分为优、良、可、差4 个等级。 优：症状、体征消失，NIHSS 评分降低90%以上；良：症状体征显著改善，NIHSS 评分减小75%～90%；可：症状体征部分改善，NIHSS 评分减小30%～75%；差：未见明显改善。以优良率进行疗效对比分析。②神经功能与日常生活能力， 神经功能采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）判定，分值 0～42 分，评分越高神经功能缺损越严重。 日常生活能力采用Barthel 指数评价，分值0～100分，评分越高表示生活能力越高。 ③基质金属蛋白酶9（MMP-9）水平，采集患者术前、术后1 周空腹静脉血预处理后采用免疫组化染色法检验。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（）表示，进行t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行 χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

研究组治疗优良率高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者临床治疗疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者神经功能与日常生活能力比较

治疗前两组NIHSS 评分、Barthel 指数差异无统计学意义（P>0.05），治疗后研究组NIHSS 评分低于对照组，Barthel 指数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者神经功能与日常生活能力比较（）

表2 两组患者神经功能与日常生活能力比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别NIHSS 评分治疗前 治疗后1 周Barthel 指数治疗前 治疗后1 周对照组（n=40）研究组（n=40）t 值P 值36.86±4.65 37.14±4.53 0.273 0.786（15.18±3.75）*（8.66±3.26）*8.299<0.001 45.65±4.94 46.27±5.11 0.552 0.583（70.38±6.15）*（76.45±6.54）*4.276<0.001

2.3 两组患者MMP-9 水平比较

治疗前两组MMP-9 水平差异无统计学意义 （P>0.05），治疗后研究组MMP-9 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者 MMP-9 水平比较[（）,pg/mL]

表3 两组患者 MMP-9 水平比较[（）,pg/mL]

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别 治疗前 治疗后1 周对照组（n=40）研究组（n=40）t 值P 值92.07±8.45 91.54±7.92 0.289 0.773（71.65±5.81）*（63.07±5.25）*6.930<0.001

3 讨论

近年来由于人口老龄的影响以及国内居民生活习惯、饮食结构等的变化，高血压发生率不断上升，已经成为了严重的社会公共卫生问题。 高血压以老年人为高发群体，在长期高血压的影响下，脑部血管将会发生不同程度病变，容易发生脑出血，将对患者的健康以及生命安全产生严重威胁[4-5]。 由于高血压脑出血病死率、致残率均较高，预后不佳，且目前发生率不断上升，故临床应当加以重视，积极进行预防与治疗[6]。 颅内出血并形成血肿将压迫周围组织、神经，引发颅内压上升，随着病情的进展，血肿将会持续增大，压迫范围、程度也会越发严重，血肿中也含有较多毒性物质，存在诱发临近组织水肿、颅内高压、脑疝等的风险，对患者健康存在严重威胁[7-8]。 目前对高血压脑出血的治疗以手术为主，治疗的关键在于解决血肿的占位，减轻脑组织的继发性损害。 采用开颅血肿清除术能够清除血肿，减轻压迫，减轻血肿分解产物的神经毒性，但可能继发脑组织水肿，甚至存在脑疝的风险[9-10]。采用去骨瓣减压术联合治疗，则能够以去除部分骨瓣的方式，降低颅内压，可促使水肿脑组织向开窗位置膨胀， 能够有效改善脑组织水肿对脑室、中脑以及间脑的压迫，且能够开放侧支循环，改善颅内血液灌注，能减轻神经损伤，有利于患者术后的尽快恢复[10-11]。 而目前，去骨瓣减压术在脑梗死、颅脑创伤、脑出血等领域的治疗中已经有了较多的应用，术式逐渐趋于成熟，这也为该术式在高血压脑出血中的应用奠定了基础[12]。

该次研究结果中， 研究组在联合去骨瓣减压术治疗后， 治疗优良率为 75.00%（30/40）， 高于对照组42.50%（17/40）（P＜0.05）， 提示联用该方案可提高对高血压脑出血的治疗效果。 刘博[13]研究中，对研究组高血压脑出血患者采用开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术治疗后，治疗总有效率为73.33%，高于参照组37.78%（P＜0.05），与该次研究一致，验证了该方案对治疗高血压脑出血的价值。 另该次研究中，研究组治疗后NIHSS评分为（8.66±3.26）分，低于对照组（P＜0.05）；Barthel 指数为（76.45±6.54）分，高于对照组（P＜0.05），提示联合去骨瓣减压术有利于改善患者神经功能， 可提高患者的日常生活能力。 这是因为通过去骨瓣减压术，可减轻神经压迫，有利于促进局部微循环血液灌注恢复，能够缓解神经缺血缺氧问题， 可在一定程度上保护患者的脑功能，有利于患者的术后康复，故而可进一步改善患者预后[14-15]。张加星[16]研究中，研究组高血压脑出血患者采用去骨瓣减压术治疗后，NIHSS 评分为（9.85±2.13）分，ADL 评价等级分布情况也优于对照组（P＜0.05），进一步佐证了该方案对改善患者神经功能与日常生活能力的价值。 MMP-9 属于反映脑损伤微循环功能的重要指标，正常人群中表达水平低，而患者发生脑出血时，小胶质细胞将会产生内源性MMP-9， 巨噬细胞、 内皮细胞、中心粒细胞则会产生外源性MMP-9，其将加剧脑血管周围基底膜IV 型明胶原蛋白降解， 提高组织通透性，进而将引发炎性渗出的降低，加重血管基底膜、血脑屏障的损伤。 该次研究中，研究组治疗后MMP-9 水平为（63.07±5.25）pg/mL，低于对照组（P＜0.05），则说明通过去骨瓣减压术，能够改善脑组织微循环，减轻对血管基底膜、血脑屏障的损伤，也有助于神经营养供应的恢复，对改善患者预后有一定作用。李东儒[17]研究中，对高血压脑出血患者采用血肿清除加去骨瓣减压术治疗后，MMP-9 水平为（62.33±4.07）pg/mL，高于治疗前（P＜0.05），也佐证了该术式对减轻脑部微循环损伤的作用。但需要注意的是，为了保障手术治疗效果，术后应该强化患者管理，做好健康教育，确保患者遵医嘱用药、饮食，将血压控制在稳定范围内，以减少患者术后风险。此外，虽然去骨瓣减压术应用价值显著，但其对患者的二次创伤更大，术后发生硬膜下积液、癫痫等的风险将会增加，故临床在联用该术式时应该慎重。 结合临床经验，笔者认为以下4 个指标可作为联用该术式的参考标准：①术前GCS 评分＞5 分；②血肿量在 50 mL 以上；③中线结构位移在1 cm 以上；④患者病情进展迅速，且伴随单侧瞳孔散大[18]。 且在联用去骨瓣减压术治疗中时，为了减少患者的风险，不可过分追求血肿的完全清除，注意减少对脑组织的损害，防止造成新的出血点，术中也应该注意考虑减压，合理止血，强化术后管理，以进一步改善患者的预后。

综上所述， 对高血压脑出血患者在开颅血肿清除术治疗的基础上联用去骨瓣减压术治疗效果理想，有利于改善患者的神经功能， 可提高患者术后的日常生活能力，且可改善脑组织微循环，对促进患者的术后康复有明显价值。