悬雍垂腭咽成形术患者右美托咪定不同给药方式的临床分析研究

韩成冰 ，安世昌 ，纪凡层 ，和晓坡

1.潍坊市人民医院口腔颌面外科，山东潍坊 261041；2.潍坊市人民医院麻醉科，山东潍坊 261041

阻塞性呼吸睡眠暂停综合征（OSA）是在睡眠时反复发生的、部分或完全性上呼吸道阻塞，以睡眠障碍和血氧不足为特征，伴有潜在的严重危险的疾病[1]。悬雍垂腭咽成形术（UPPP）术后的并发症主要包括术后出血、疼痛、感染、呼吸道梗阻、鼻咽部瘢痕狭窄或闭锁、腭咽关闭不全等[2-4]。 患者术后尽管有许多镇痛药物的使用，但术后第1 天的疼痛多数患者难以忍受，且疼痛会持续直到黏膜完全恢复[5]。 因此近年来术后疼痛作为医师关注的问题，随机选取该院于2019 年3 月—2020 年3 月期间行悬雍垂腭咽成形手术患者90 例展开研究，研究拟观察右美托咪定不同给药方式对UPPP 手术镇痛效果及不良反应发生率的影响， 以期通过该项研究寻找更适合UPPP 手术的围术期麻醉管理，指导临床合理用药。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择在该院行UPPP 的OSA 患者90 例为研究对象，包括男 46 例，女 44 例，年龄 23～65 岁，ASAI～III 级，3 组临床基线资料对比， 差异无统计学意义 （P>0.05），具有可比性。 纳入标准：①术前行多导睡眠图仪检测、血气分析机测血氧和二氧化碳指标，改良的Mallampati 分级进行术前气道评估[6]；②对该研究知情同意并签署知情同意书；③该研究经该院伦理委员会审批，患者临床资料齐全。排除标准：①α2 受体激动剂抑制及可疑过敏，服用非甾体类抗炎药物，单胺氧化酶抑制剂及肾上腺素能受体阻滞剂；②认知障碍，无法控制高血压。 随机数表法分为3 组：右美托咪定组持续泵入组（Y组）；右美托咪定首次负荷剂量组（Y+S 组）；对照组（舒芬太尼组）（S 组）。 30 例 Y 组年龄为 24~62 岁，平均年龄（50.13±2.81）岁，ASA 分级包括 I 级 9 例、II 级 12 例、III 级 9 例；30 例 Y+S 组年龄为 25~61 岁， 平均年龄（50.21±2.83） 岁，ASA 分级包括 I 级 10 例、II 级 11 例、III 级 9 例 ；30 例 S 组 年 龄 为 23~60 岁 ， 平 均 年 龄（50.19±2.85）岁，ASA 分级包括 I 级 9 例、II 级 11 例、III级10 例。

1.2 方法

所有患者入室后均行有创动脉血压监测，Y 组：全麻诱导前给予右美托咪定1.0 μg/kg，10 min 泵入完毕，之后以 0.1 μg/（kg·h）持续泵入，手术结束前 30 min 停药；Y+S 组：全麻诱导前给予右美托咪定 1.0 μg/kg，10 min 泵入完毕；S 组：为对照组，不使用右美托咪定，镇痛药物只使用舒芬太尼。

全麻诱导药物均为咪达唑仑注射液 （国药准字H10980025）0.03 mg/kg， 舒芬太尼注射液 （国药准字H20054171）0.2~0.3 μg/kg， 丙泊酚麻醉剂 （国药准字H20123138）2 mg/kg 和罗库溴胺注射液 （国药准字H20183264）0.6 mg/kg。 气管插管后行机械通气， 维持PetCO230~35 mmHg。 3 组患者均于手术结束前10 min连接 PCIA，Y 组： 右美托咪定注射液 （国药准字H20090248）0.5 μg/kg+舒芬太尼 2 μg/kg+生理盐水至100 mL；Y+S 组：右美托咪定 1 μg/kg+舒芬太尼 2 μg/kg+生理盐水至100 mL；S 组：舒芬太尼注射液2 μg/kg+生理盐水至100 mL。术后镇痛（PCIA）背景剂量2 mL/h，患者自控镇痛（PCA2）mL，锁定时间 5 min，最大剂量≤5 μg/h。

1.3 观察指标

气管导管插入（T1），气管导管过鼻咽即刻（T2）、气管导管进入声门即刻（T3）、插管成功后 1 min（T4）、10 min（T5）、20 min（T6）。 对患者术后分别在 6 h、12 h、24 h、48 h 不同时间段，记录静息状态和吞咽状态下，机体VAS 评分、Ramsay 镇静评分。其中Ramsay 镇静评分标准如下[7]:①状态烦躁无法安静，1 分；②可以安静配合临床，2 分； ③嗜睡状态但能够听从临床指令，3 分；④在睡眠状态可以唤醒，4 分； ⑤呼吸反应比较迟钝，5分；⑥深度睡眠状态无法唤醒，6 分。根据评分镇静不全为 1 分，镇静满意为 2~4 分，镇静过度为 5~6 分。 对患者在术后2 d 使用的帕瑞昔布用量、持续静脉镇痛泵时长（最初镇痛应用至结束）和按压次数。 记录统计3 组患者在高血压、 低血压、 心动过缓等不良反应的发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，组间差异比较以t 检验；计数资料以频数及百分比（%）表示，组间差异比较以 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者不同时间 M A P 、H R 比较

S、 Y+S、 Y 3 组中，S 组 MAP、HR 在经鼻气管插管后升高，分别为（89.1±12.7）mmHg、（72.8±13.1）次/min；Y 组和 Y+S 组在 T1 时刻 HR 降低，分别为（54.8±6.6）次/min、（54.4±6.5） 次/min 变化显著， 气管插管成功后MAP、HR 水平波动较 S 组轻，与 S 组比较，Y 组和 Y+S组插管条件Ramsay 评分升高，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 1。

表1 3 组患者不同时间 MAP、HR 比较（）

表1 3 组患者不同时间 MAP、HR 比较（）

注：3 组各时间 MAP、HR 比较，P＜0.05

指标 组别T0 MAP（mmHg）HR（次/min）Y 组（n=30）Y+S 组（n=30）S 组（n=30）Y 组（n=30）Y+S 组（n=30）S 组（n=30）77.1±6.8 78.6±8.5 77.4±9.1 71.2±6.9 70.4±8.4 67.1±8.5 T1T2T3 83.7±5.1 81.9±9.3 76.6±10.2 54.8±6.6 54.4±6.5 71.6±8.2 86.3±9.4 84.1±10.6 98.3±11.6 69.7±8.0 68.7±8.7 87.9±11.1 86.2±9.6 85.1±10.1 97.7±14.2 68.1±7.8 67.9±9.5 88.4±10.8 T4 83.1±10.1 83.2±10.8 111.1±14.5 67.4±9.8 66.0±9.3 80.7±11.4 T5 T6 82.2±10.9 84.1±11.1 105.4±13.8 66.0±8.5 65.7±8.3 79.9±12.1 81.1±11.7 82.9±9.4 89.1±12.7 64.1±8.1 63.5±7.9 72.8±13.1

2.2 3 组患者不同时间镇痛和镇静效果对比

S、 Y+S、 Y 3 组患者在术后不同时间段，处于静息状态、吞咽状态下， VAS 评分、Ramsay 镇静评分改变情况相较差异无统计学意义（P>0.05）。 见表 2。

表2 3 组患者镇痛和镇静效果比较[（），分]

表2 3 组患者镇痛和镇静效果比较[（），分]

注： 与 S 组比较， *表示 P>0.05

组别 时间VAS 评分静息 吞咽Ramsay 镇静评分S 组（n=30）Y+S 组（n=30）Y 组（n=30）术后第6 小时术后第12 小时术后第24 小时术后第48 小时术后第6 小时术后第12 小时术后第24 小时术后第48 小时术后第6 小时术后第12 小时术后第24 小时术后第48 小时2.3±0.8 2.2±0.4 1.8±0.6 1.6±0.6（2.4±0.8）*（2.2±0.5）*（1.8±0.6）*（1.7±0.7）*（2.5±0.7）*（2.0±0.6）*（2.0±0.5）*（1.4±0.6）*3.1±0.5 3.0±0.5 2.7±0.7 2.4±0.8（3.3±0.7）*（3.2±0.5）*（2.7±0.6）*（2.2±0.8）*（3.4±0.7）*（3.0±0.6）*（2.9±0.4）*（2.2±0.5）*2.0±0.3 2.1±0.4 2.0±0.5 1.9±0.3（2.1±0.4）*（2.0±0.4）*（2.0±0.4）*（1.9±0.3）*（2.0±0.4）*（2.1±0.5）*（2.1±0.4）*（2.0±0.2）*

2.3 3 组术后48 h 内辅助镇痛药及镇痛泵使用情况

Y 组和Y+S 组在48 h 内使用地佐辛的总剂量减少、 静脉镇痛泵持续使用时间延长且有效按压次数减少 ，差异有统计学意义（P<0.05）；Y+S 组与Y 组的术后48 h 内地佐辛使用总剂量、 持续静脉镇痛泵时长与有效按压次数差异无统计学意义（P>0.05）， 见表 3。

表3 3 组患者术后 48 h 内辅助镇痛药及镇痛泵使用情况比较（）

表3 3 组患者术后 48 h 内辅助镇痛药及镇痛泵使用情况比较（）

注： 与 S 组比较，bP<0.05； 与 Y+S 组比较，dP>0.05

组别 术后2 d 使用地佐辛剂量（mg）镇痛泵有效按压次数（次）镇痛泵持续使用时间（h）S 组(n=30)Y+S 组(n=30)Y 组(n=30)10.7±3.4（5.3±2.6）b（6.5±2.4）bd 8.1±1.6（2.7±1.0）b（2.3±0.8）bd 35.7±2.6（42.1±2.0）b（43.5±1.5）bd

2.4 不良反应发生情况

Y 组在术后 48 h 内各发生1 例 高血压、 低血压、心动过缓不良情况， Y+S 组发生5 例心动过缓、 5 例高血压、 3 例低血压 ， S 组共计发生各1 例低血压和心动过缓与3 例高血压不良情况， Y+S 组的心动过缓发生率较S 组和Y 组略高， 但差异无统计学意义 （P>0.05），Y+S 组的不良反应与S 组相比差异有统计学意义（χ2=5.079，P=0.024），Y+S 组的不良反应与 Y 组相比差异有统计学意义（χ2=8.523，P=0.004），均对 3 组患者不良反应对症处理，症状轻微处理后好转，见表4。

表4 3 组患者术后不良反应发生情况对比[n(%)]

3 讨论

悬雍垂腭咽成形术后疼痛，难以吞咽进食，创口感染以及咽部活动过度、咳嗽又会加重术后出血的发生。有效缓解疼痛能降低出血及感染的发生， 也是医师应思考的问题。相关回顾性研究发现OSA 严重影响了4%的中年男性和2%的中年女性的身体健康[8]。UPPP 是外科治疗OSA 的常用方法，具有安全和有效等特点[9]。 右美托咪定为选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，具有剂量依赖性的镇静镇痛和催眠作用，可轻微抑制呼吸、抑制交感活性及应激反应和抗寒颤等药理性质[10-12]。 对气道困难的患者， 右美托咪定可作为术中唯一的静脉镇痛药物来使用[13]。 术后需要确保患者生命体征平稳，且恢复自主呼吸，肌松恢复良好，在舌体咽腔内没有严重水肿才能够拔管[10]。 提倡术后拔管期间需要运用快速且短效药物，能够构建保护性反射，且需要具备足够通气驱动力及心血管稳定性[14]。

临床有研究结果表示， 在全麻期及诱导后静脉泵注0.4~0.5 μg/kg 右美托咪定，持续至术束，可以对OSAHS 患者的术后异常躁动情况有效预防， 并始终维持患者在苏醒状态下保持机体稳定血流动力学，镇痛、镇静效果较好[15-16]。 右美托咪定在临床应用中，建议静脉泵注，经临床研究结果表示，右美托咪定静脉泵注，可以对患者在苏醒时期发生躁动反应有效抑制， 并充分提高患者的机体苏醒质量，MAP 在经鼻气管插管后升高，分别为（86.9±13.4）mmHg、（73.6±15.2）次/min；右美托咪定组持续泵入组和右美托咪定首次负荷剂量组在 T1 时刻 HR 降低， 分别为 （55.3±6.1）、（53.9±6.7）次/min[17-18]，与该研究结果相符。 该研究结果表明S 组 MAP、HR 在经鼻气管插管后升高，Y、Y+S、S 3 组的 MAP 分别为 （83.7±5.1）mmHg、（81.9±9.3）、（76.6±10.2）mmHg（P<0.05）；Y 组和 Y+S 组在 T1 时刻 HR 降低，气管插管成功后 MAP、HR 水平波动较 S 组轻（P<0.05）。分析其原因可能在于，Y+S 组在患者入股神经附近注入右美托咪定， 不仅可以使药物反应结合机体股神经外膜达到局麻效果， 也可以被患者机体缓慢吸收进入血液充分发挥全身作用，Y 组右美托咪定药物则需静脉自控镇痛泵注才能够更好的作用于全身。

综上所述， 悬雍垂腭咽成形术患者右美托咪定用药治疗中，全麻诱导前给予右美托咪定1.0 μg/kg，10 min泵入完毕，之后以 0.1μg/（kg·h）持续泵入，手术结束前30 min 停药更加有优势，拔管平稳，苏醒质量高。