CTU 预定位联合超声实时引导在经皮肾镜治疗肾结石的应用

林云侨，陈从其，李智强，陈锦添

宁德师范学院附属宁德市医院泌尿外科，福建宁德 352100

目前，经皮肾镜取石术（prcutaneous nephrolithotomy,PCNL）是治疗肾结石的新型微创技术，其通过在腰部开放一条肾脏通道，向肾脏内插入肾镜，以超声、激光等碎石工具将肾结石击碎取出，具有创伤小、出血少、利于恢复等优势， 成为肾结石患者的首选治疗方案[1]。然而，由于部分肾结石空间结构复杂，且负荷大，若PCNL 术中定位引导不准确，极易导致术后出血、结石无法完全清除等情况[2-3]。 因此，精准定位穿刺并合理选择穿刺通道对于保障手术成功率，抑制结石残留，减少并发症具有关键的作用。 X 线与超声是PCNL 术常用的穿刺引导方式，虽然二者的精准率尚可，但仅能提供二维平面影像， 无法全面观察到肾盂肾盏与结石三维空间结构与周围关系[4]。 有研究认为，CT 影像学技术能有效克服X 线与超声的弊端， 为PCNL 技术治疗肾结石提供了准确的影像学支持[5]。 现阶段，关于CT 三维重建技术在PCNL 治疗肾结石中的应用研究甚少。为了进一步保障肾结石患者的手术方案，该研究方便选取2019 年11月—2021 年3 月于该院行PCNL 术的130 例肾结石患者作为研究对象，对其在CT 重建联合超声引导下建立经皮肾穿刺通道，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院行PCNL 术的130 例肾结石患者作为研究对象。 纳入标准：符合2019 版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中的诊断标准；单侧肾结石；具有PCNL 适应证，即肾结石≥2 cm，明显肾积水或体外碎石无效的2 cm 以下肾结石，部分输尿管结石；临床资料与影像资料完整；该次研究已向患者进行充分的告知，并已签署“知情同意书”；研究方案取得了医院伦理委员会批准。 排除标准： 严重脏器功能不全或心脑血管疾病；肾脏结构或功能异常者；血液系统疾病、出血性疾病者、凝血功能异常者；未控制的糖尿病与高血压者；肾肿瘤者；全身感染性疾病者。 130 例肾结石患者以随机数字表法划分为两组。 对照组65 例患者中男42 例，女 23 例；年龄 24~68 岁，平均（46.6±5.8）岁；病程 2~6年，平均（3.5±1.2）年；结石位于左侧 22 例，右侧 23 例；结石直径 2~6.2 cm，平均（3.4±1.5）cm；肾积水 0.5~7.0 cm，平均（3.8±1.6）cm。 研究组 65 例患者中男 41 例，女 24例；年龄 24~68 岁，平均（46.5±5.6）岁；病程 2~6 年，平均（3.6±1.3）年；结石位于左侧 23 例，右侧 22 例；结石直径 2~6.3 cm，平均（3.5±1.6）cm；肾积水 0.6~7.1 cm，平均（3.8±1.5）cm。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组在超声引导下行PCNL 术，超声型号：迈瑞MX-32004602，产地：中国。 术前完善各项影像学检查，明确结石的位置与直径。 术中取膀胱截石位体，行连续硬膜外麻醉，由患侧向肾盂或接近肾盂插入F5 输尿管导管，并留置F16 导尿管，联合输尿管导管妥善固定。协助患者取俯卧体位，抬高腰桥，在超声引导下给予穿刺，常规留置导丝。 从F8 开始，利用筋膜扩张器依次将双号导管扩张至F16， 之后置入肾镜与F16 扩张鞘，待进入到肾集合系统中拔出导丝， 沿输尿管镜将筋膜鞘推至结石上方。 开启钬激光将结石击碎，再以微泵水流冲出碎石，或者以异物钳取出结石。 观察是否有残留结石，置入斑马导丝，继续置入F14 肾造瘘管与双J 管，完成手术。 术后根据患者的术后病情行泌尿系平片，明确是否有残留结石后将造瘘管后拔出， 术后1 个月拔除双 J 管。

研究组： 在CT 重建与超声引导下行PCNL 术，CT机型号：西门子Emotion，产地：德国。CT 重建：受检前静脉注射造影剂，之后取患者取俯卧体位，扫描肾脏，并给予三维重建。 扫描参数设置：电流为140 mA，电压为120 kV， 层厚 5 mm， 重建层厚 1.5 mm， 重建间隔0.63 mm。 由肾脏上级向耻骨联合下缘进行扫描，以ADW4.2 工作站处理图像， 根据容积再现 （volume rendering technique，VRT）与多层面重建（multiple planner reconstruction，MPR）行肾脏 CT 三维重建。 观察肾结石的位置与直径，探寻适当的穿刺点与进针角度，对于穿刺距离进行准确测量。 之后根据CT 三维重建影像结果联合超声引导进行经皮肾穿刺建立通道， 其余术中与术后操作步骤与对照组相同。

1.3 观察指标

①比较两组肾结石患者的术中与术后情况，包括：手术时间、术中失血量、住院时间。 ②比较两组肾结石患者的一次穿刺成功率、与预设通道符合率、一期结石取净率。 ③比较两组肾结石患者的术后并发症情况，包括：感染、出血、腹腔积液、尿外渗等。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用 t 检验；计数资料采用[n(%)]表示，采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肾结石患者的手术时间、术中失血量、住院时间对比

研究组肾结石患者的手术时间、 术中失血量较对照组更优，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组住院时间对比，差异无统计学意义（P>0.05）。 见表 1。

表1 两组肾结石患者的手术时间、术中失血量、住院时间对比（）

表1 两组肾结石患者的手术时间、术中失血量、住院时间对比（）

组别 手术时间（min） 术中失血量（mL） 住院时间（d）研究组（n=65）对照组(n=65）t 值P 值57.65±5.92 68.60±5.60 10.833<0.001 185.65±20.62 240.52±23.47 14.160<0.001 5.82±1.45 6.00±1.22 0.766 0.445

2.2 两组肾结石患者的一次穿刺成功率、与预设通道符合率、一期结石取净率对比

研究组肾结石患者的一次穿刺成功率、 与预设通道符合率、一期结石取净率较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组肾结石患者的一次穿刺成功率、与预设通道符合率、一期结石取净率对比[n（%）]

2.3 两组肾结石患者术后并发症发生率对比

两组肾结石患者的术后并发症发生率对比， 差异无统计学意义（P>0.05）。 见表 3。

表3 两组肾结石患者术后并发症发生率对比[n（%）]

3 讨论

肾结石属于泌尿系统常见病之一，即草酸、钙、胱氨酸、尿酸等有晶物质异常聚积在肾脏，多见于青壮年男性，并以草酸钙结石最为常见[6]。 该病主要表现为不同程度的腰痛，其中大结石移动度小，以腰部酸胀不适为主要表现，大幅度活动时有钝痛或隐痛感，而小结石表现为腹部阵发性刀割样剧烈绞痛， 给患者的健康与生活质量带来了巨大的影响[7]。 目前，PCNL 是微创手术治疗肾结石的首选方案，但仍存在术后残留结石问题，在一定程度影响了手术的效果[8]。 部分研究发现，PCNL取石的关键在于经皮肾通道的建立与实施， 特别是对于操作经验不足的医师，以及肾脏穿刺部位特殊患者，理想的建立经皮肾通道对于保障手术成功率具有重要意义[9-10]。 目前，如何通过可靠的辅助技术建立经皮肾通道，提高PCNL 手术效果已成为临床学者亟需解决的重点问题。

通常情况下，PCNL 术前主要采用超声检查明确肾结石患者的平面影像资料， 之后由操作者凭临床经验规划穿刺路径，确定穿刺肾盏，但对于部分复杂性肾结石往往无法了解到结石与肾盂肾盏的空间结构， 定位的准确性并不理想[11-12]。 最为理想的PCNL 预设通道应满足以下几个条件：①肾盏穹窿处进针；②穿刺皮肤与目标肾盏距离最短[13]；③目标肾盏与穿刺肾盏径向接近直径，以便于硬镜进入，减少拐角所致的肾实质撕裂；④沿穿刺肾盏到达的目标肾盏最多[14]。 CT 重建扫描定位影像能有效显示出肾脏集中系统中结石的空间分布情况，以及肾盂形态、肾脏位置、结石直径、分布与位置， 明确肾脏周围脏器关系， 利于操作者设计穿刺路径，确定穿刺距离与方向，准确建立穿刺通道，继而保障术中各项操作的顺利开展[15-16]。学者刘伟等[17]对40 例肾结石患者在CT 三维重建联合超声引导下行PCNL术，结果显示该组手术时间（58.74±4.42）min、手术出血量（187.46±21.08）mL，以及单次穿刺成功率为 97.50%、结石清除率为95.00%均优于接受单纯超声引导下PCNL 术 患 者 的 （69.54 ±5.74）min、（241.49 ±24.57）mL、82.50%、80.00%。康厚彬等[18]进行了大样本量的研究，其对834 例肾结石与复杂性输尿管上段结石患者应用了CT 联合B 超引导下PCNL 术， 结果显示该组一次性穿刺成功率高达100.0%、与预设通道符合率为94.6%、一期碎石率为96.28%。该文研究与上述结果相近，研究组肾结石患者的手术时间（57.65±5.92）min、术中失血量（185.65±20.62）mL 较对照组 （68.60±5.60）min、（240.52±23.47）mL 更低（P＜0.01）。 研究组住院时间（5.82±1.45）d与对照组（6.00±1.22）d 对比差异无统计学意义 （P>0.05）。 研究组肾结石患者的一次穿刺成功率为100.00%、与预设通道符合率为98.46%、一期结石取净率为96.92%较对照组90.77%、87.69%、84.62%更高（P＜0.05）。 结果说明，CT 重建联合超声可以在三维层面上明确肾结石的形态、直径、部位，以及与肾盂肾盏的关系，继而设计最佳穿刺路径，选择最佳穿刺目标，较单纯超声引导更为高效、精准，进一步缩短了手术时间，减少术中出血量，保证整体取石效果。 从安全性来看，研究组肾结石患者的术后并发症发生率为4.62%与对照组的9.23%对比，差异无统计学意义（P>0.05）。 可见，该次研究中两种定位引导技术的安全性相当， 但因该研究样本数量过少，关于CT 联合超声与单纯超声引导PCNL 对于患者术后并发症的影响仍有待大样本量的研究。

综上所述，CT 重建联合超声具有优化穿刺路径、高效精准定位穿刺等优势，可以有效缩短PCNL 的手术时间，减少失血量，提高一期结石取净率，保障手术效果，适于临床推广。