计算机辅助自体髂骨移植I期修复开放性鼻骨缺损治疗体会

余 震,荀文兴，郑加伟，马富鑫，任 盼，曹 瑾，党 禄，李金清

1.西安市人民医院(西安市第四医院)医学美容与整形中心，西安 710038；2.空军军医大学唐都医院口腔科，西安 710038;3.西安交通大学第二附属医院，西安 710000；4.空军军医大学唐都医院烧伤整形科，西安 710038

随着我国社会经济发展，交通意外、工伤事故等导致的鼻损伤患者数量在我国呈现上升态势[1]。部分患者伤后导致严重的鼻骨粉碎性骨折甚至伴部分鼻骨缺损，该类患者修复难度大，既往常规闭合创面后常出现外鼻畸形以及通气和发音等功能障碍[2-3]。

对于开放性粉碎性鼻骨骨折合并鼻骨缺损的患者，目前主要的处理方法为Ⅰ期良好清除碎骨及坏死组织，鼻腔内采用膨体材料或凡士林抗生素纱条有效填塞支撑配合鼻夹板固定，愈合良好后Ⅱ期整形手术修复鼻部畸形[4-7]。然而，该方案治疗周期长，期术后鼻部皮肤软组织因鼻骨支撑减弱而挛缩严重，会限制Ⅱ期整形手术最终的修复效果，而长期的外鼻形态损毁则会加重患者精神心理负担[8]。近年来,笔者科室采用计算机辅助技术计算患者所需雕刻鼻骨大小，行自体髂骨移植修复开放性鼻骨粉碎性骨折合并鼻骨缺损，使患者Ⅰ期术后即获得良好的鼻外形和功能，并为后期的整形修复手术降低难度，取得了良好的临床效果。本研究回顾性分析空军军医大学唐都医院烧伤整形科2015年3月—2018年11月收治的开放性鼻骨粉碎性骨折合并鼻骨缺损患者8例，探究其治疗效果。

临床资料

1 一般资料纳入标准：(1)年龄16～60岁,鼻部创伤后3d内;(2)开放性鼻骨粉碎性骨折合并鼻骨缺损。排除标准：(1)鼻部明显软组织缺损；(2)合并自身免疫性疾病；(3)创口局部组织污染严重。本组开放性鼻骨粉碎性骨折合并鼻骨缺损患者8例，男性7例，女性1例；年龄16～43岁，平均30.3岁;道路交通伤7例，其他1例。无重度营养不良、服用免疫抑制剂等情况，无糖尿病、局部创区感染等并发症。患者及家属知情并签署同意书，本研究获西安市人民医院医学伦理委员会批准。

2治疗方法术前行头面部CT三维重建，明确颅骨骨折分布[9]，行血常规、凝血、生化等术前检查，排除其他器官的合并伤(确保呼吸道通畅，合并失血过多致休克者应及时止血并建立静脉通路。颌面部、眼眶骨折的切开复位内固定与鼻重建应同期进行[10])。

手术治疗：(1)沿开放性创口进入鼻骨性结构处，必要时延长切口，清除坏死组织，尽量保留碎骨。(2)如有黏膜破损予以缝合。(3)根据8例患者CT显示鼻骨残端大小，选择笔者科室2015年—2019年期间收治的3例患者鼻骨CT数据为重建鼻骨模板，将CT数据导入计算机。经布尔运算，模拟患者预期修复的形态，并测量模拟鼻骨的数据，设计过程中尊重患者和作为模板患者的知情权。(4)根据模拟得到的鼻骨形态特点，设计取骨大小，于髂骨嵴下缘切开并剥离组织直达髂骨，一般切取横截面积2cm×2cm～3cm×3cm。(5)髂骨取出后，参考患者计算机评估的形态数据，用往复锯及磨头打磨至与残余骨质匹配的拱桥状结构，并以钛板坚强内固定(图1)。缝合鼻部及髂部创口，髂部留置负压，鼻腔以通气导管填塞支撑。

术后支持治疗及换药，合并糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病者，治疗其基础疾病。此外，清洗鼻腔内黏膜及鼻外部创区，髂骨供区早期负压吸引并良好加压包扎处理。

3观察指标(1)患者愈合过程是否顺利，有无感染及鼻呼吸通气功能障碍；(2)记录髂骨取骨及鼻骨再造额外延长的手术时间；(3)由3名经验丰富的整形外科主治医师，患者及其2位家属在术后1个月培训后应用鼻整形手术效果评估量表[10]，独立评价鼻外观是否畸形(0～3分为无明显畸形，4～6分为轻度畸形，7～10分为明显畸形)；(4)术后半年复查CT，评估患者髂骨移植重建后骨质吸收情况。

4结果术后3个月，患者创口均Ⅰ期愈合，通气良好。8例患者髂骨取骨及鼻骨再造手术时间52～92min，平均71.3min。术后1个月评估结果，医师方评估为7例无明显畸形，1例轻度畸形；患方评估均认为无明显畸形。术后半年复查CT，患者髂骨再造鼻骨未见明显骨质吸收。典型病例见图1。

图1 患者男性，17岁，交通事故致面部撕脱伤，鼻骨粉碎性骨折伴部分缺失。a.伤后鼻骨性结构缺损；b.髂骨雕刻拱状后钛板固定；c.术后即刻；d.术后4周 ；e.术后半年CT

讨 论

鼻面部为人体的暴露部分，而外鼻突起于面的中部，同时其骨性支架为鼻骨、上颌骨额突、额骨鼻、筛骨垂直板和鼻中隔软骨，因而在创伤后极易出现多发骨折，这些骨折常发生于鼻背部的真性骨结构部分。

部分严重的粉碎性鼻骨骨折，因其碎骨块薄且小且常常伴有骨质缺失，修复难度大，效果差，Ⅰ期植入假体则会增加局部组织压力及感染风险[11- 12]。目前常见的处理措施是Ⅰ期清除残留碎骨片后即刻缝合，Ⅱ期植入自体骨或人工假体纠正鼻畸形[13-17]。在该方案下，Ⅰ期术后随着创面的愈合，由于鼻骨缺损，无法有效支持鼻背形态[18]，加之创周皮肤组织瘢痕形成的牵拉，外鼻皮肤及软组织持续挛缩，可能导致以下问题：(1)鼻骨支撑性降低、组织挛缩、瘢痕牵拉等多种因素相互作用下，患者外鼻畸形不断加重；(2)外鼻皮肤及黏膜挛缩，严重限制后期鼻整形修复的操作余地和手术效果；(3)塌陷的鼻背部也一定程度上影响正常的通气、嗅觉及辅助发音等功能[19]；(4)面部明显的外观畸形给患者工作、生活和心理带来负担。

笔者科室采用计算机辅助设计下Ⅰ期手术自体髂骨修复开放性鼻骨粉碎性骨折的方法具有以下优势：(1)自体髂骨是良好的鼻骨再造体，髂骨取骨创伤小，有较高的支撑强度和硬度，能够显著改善鼻骨缺损后的鼻部塌陷，同时具有免疫排异反应小、易于塑性的特点[20-21]。8例患者Ⅰ期愈合，均未发现感染。手术时间平均71.3min,额外手术时间较少。(2)可同时恢复鼻外形并改善患者呼吸通气生理功能。因该方案限制了皮肤的回缩及瘢痕的生长，Ⅱ期可以相对便利地行鼻整形手术，从而较理想地重塑鼻部外形。(3)患者及医师评估显示，患者鼻外观未见明确塌陷畸形，减少患者因外鼻畸形导致的心理创伤问题。

开放性鼻骨粉碎性骨折合并鼻骨缺损的患者，很难评估其伤前的鼻骨形态及鼻骨尺寸。本研究选择既往笔者科室收治患者的鼻骨CT数据，和患者及家属沟通后选择拟重建鼻骨作为模板。在计算机上经布尔运算，模拟患者预期鼻骨形态。测量模拟的鼻骨形态数据后，修整髂骨块至近似鼻骨的形态，手术难度降低，同时再造鼻骨与患者面部匹配度高，经文献回顾复习，国内外无同类做法。需要注意的是，该治疗方案不适合用于鼻黏膜或外鼻皮肤软组织缺损的患者。这类患者植入髂骨后，若勉强拉拢整个皮肤及鼻腔黏膜，会导致骨的外露。

综上所述，计算机辅助下自体髂骨移植修复技术在开放性鼻骨粉碎性骨折合并鼻骨缺损的应用中效果良好。通过Ⅰ期手术直接植入自体髂骨的方法塑造良好鼻外形，能够显著改善鼻呼吸通气功能，在此基础上可大大减轻Ⅱ期整形手术的难度，塑造理想的鼻部外形，患者术后恢复时间短，减少因外鼻畸形导致的心理压力和精神负担问题，值得在临床中应用与推广。