严重多发伤合并下腔静脉损伤1例

郭洪亮，徐道剑，聂寒秋，周 龙，张 阳，李皖生，牟永华

1.台州市立医院急诊医学科，浙江 台州 318000；2.台州市立医院肝胆外科，浙江 台州 318000；3.台州市立医院血管外科，浙江 台州 318000

创伤失血性休克是创伤早期死亡的主要原因，占死亡病例的30%～40%[1]。下腔静脉(inferior vena cava,IVC)损伤不常见,大部分患者死于创伤现场，送至手术室患者的病死率仍在31%～51%，并且有一半在24h内死于大出血和多器官功能衰竭[2]。复苏性主动脉球囊阻断(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta,REBOA)的早期应用能快速有效止血、保护重要脏器灌注，为抢救争取时间[3]。严重腹部创伤、腹膜后血肿、腹内肠系膜及肠道的水肿肿胀，导致腹内压升高，严重者可致腹腔间隙综合征，早期行腹腔开放减压对稳定血流动力学及内环境至关重要[4]。

本例患者因道路交通伤到达急诊抢救室，血流动力学不稳定，经急诊科初步评估及处理后，立即行腹部增强CT明确为“IVC损伤出血导致失血性休克”的严重创伤。予主动脉球囊阻断术后，剖腹探查IVC，行IVC缝扎止血后，采取暂时性腹腔开放；术后经连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)及呼吸机辅助呼吸等治疗后，二次腹腔探查术出现关腹困难，予横结肠旷置术。经创伤团队的积极抢救，成功救治。

临床资料

1一般资料患者女性，74岁，既往有高血压病及甲状腺功能减退症病史。因“交通事故致意识不清0.5h”送至笔者医院急诊抢救室。患者于路上行走时被汽车撞击腰部倒地致神志不清，伴后枕部少量出血。急诊抢救室体格检查：血压69/37mmHg，心率111次/min，呼吸26次/min，血氧饱和度93%，体温36.4℃；格拉斯哥昏迷评分(GCS)6分；右枕部见2cm头皮裂伤，少量渗血；双侧瞳孔等大等圆，约3mm，双侧对光反射灵敏；右侧胸壁可触及骨擦感，未触及皮下气肿，双肺呼吸音对称；心音清晰，心律齐，未闻及杂音；腹软；骨盆兜固定，四肢无畸形，全身可见多处皮肤挫伤。辅助检查：头颅颈椎胸部CT平扫提示：右侧顶部蛛网膜下腔出血，硬膜下血肿待排；颈椎退行性变；右侧第8～11肋骨多发骨折，左侧第11肋骨骨折。全腹部增强CT提示：右肾包膜下血肿；IVC破裂出血；两侧腰大肌挫伤伴血肿形成；左侧腰椎旁血管、肠系膜血管破裂出血；左侧髋臼、骶骨骨折；L4椎体爆裂骨折，L2右侧横突、L3～5两侧横突多发骨折(图1)。

图1 a、b.腹部增强CT示右肾包膜下血肿、下腔静脉破裂出血

初步诊断：多发伤(ISS 50分)：(1)头部损伤：创伤性蛛网膜下出血(AIS 3)、脑挫裂伤(AIS 3)；(2)胸部创伤：双侧肋骨骨折(右侧第8～11肋骨折，左侧第11肋骨折，AIS 3)；(3)腹部闭合性损伤：创伤性下腔静脉破裂(AIS 4)，创伤性腰、肠系膜血管破裂(AIS 3)，肾挫裂伤伴肾包膜积血(AIS 2)，腰大肌挫伤伴血肿，L4椎体爆裂骨折(AIS 3)；(4)四肢与骨盆：多发性骨盆骨折(AIS 4)；(5)体表损伤：全身多处皮肤挫裂伤(AIS 1)；(6)损伤并发症：创伤失血性休克。

2治疗及结果患者到达急诊抢救室后，立即进行初步评估及处理，先后建立3条静脉通道,加温加压补液输血、去甲肾上腺素针微泵[最大用量0.5μg/(kg·min)]维持抗休克,氨甲环酸针1g静脉滴注10min，然后追加氨甲环酸针1g微泵维持8h，留取血标本,申请红细胞悬液及血浆,颈托固定,气管插管,机械通气,床旁超声FAST评估(阴性)。急诊行头颅、颈椎、胸部CT平扫及全腹部增强CT。

CT检查后立即送手术室。急诊行“经皮穿刺腹主动脉球囊阻断术、右股静脉穿刺行右髂静脉及IVC造影、IVC缝扎术、肠系膜血管破裂修补术、脾破裂修补术、暂时性腹腔开放术”。具体手术过程如下：左侧股动脉经皮穿刺6f穿刺鞘，5f猪尾导管至腹主动脉造影，确认双侧肾动脉位置。换10f动脉穿刺鞘，40mmCODA球囊(美国，COOK公司)置于肾动脉下方即主动脉Ⅲ区，用生理盐水与碘克沙醇注射液(320mg/mL，中国恒瑞医药)1∶1混合，透视下充盈球囊进行腹主动脉阻断，阻断后血流动力学很快趋于稳定，去甲肾上腺素针微泵从最高0.5μg/(kg·min)逐渐减量直至停用。在右侧腹股沟5f穿刺鞘穿刺股静脉，行IVC造影，显示IVC破裂出血，假性血管瘤形成，尝试介入下导丝通过破裂口拟进行覆膜支架置入修补术，但导丝无法通过IVC破裂处，创伤救治团队果断转开腹探查手术，直接探查后腹膜IVC出血部位。术中见肾静脉下方4cm至IVC与髂总静脉接口处基本毁损(图2)，无法重建，决定行IVC缝扎，止血效果满意。缝扎后再行右股静脉插管髂静脉造影提示右髂股静脉通过盆腔大量侧支与生殖静脉回流入左肾静脉(图3)。从腹主动脉球囊阻断至完成下腔静脉缝扎术用时50min。完成下腔静脉缝扎止血后撤离腹主动脉球囊，探查腹腔，进行肠系膜血管破裂修补术及脾破裂(约1cm)修补术。考虑后腹膜血肿及后续出现腹腔水肿致腹腔间隔室综合征可能性大，决定行暂时性腹腔开放术。剖腹探查术毕，立即行骨盆骨折闭合复位外固定支架固定术。急诊抢救室及术中共输注纤维蛋白原针2g，凝血酶原复合物针800iu，悬浮红细胞18U，血浆3 820mL，血小板10U。主动脉球囊阻断后，手术过程中血流动力学基本维持稳定。

图2 肾静脉水平下方下腔静脉挫裂伤，毁损

图3 下腔静脉缝扎后髂静脉造影提示右髂股静脉通过盆腔大量侧支与生殖静脉回流入左肾静脉

术毕返回急诊监护室行呼吸机辅助呼吸、CRRT，予哌拉西林他唑巴坦针(哌拉西林4.0g与他唑巴坦0.5g，美国惠氏公司，4.5g 1次/8h)静滴抗感染治疗。伤后第4天病情稳定后CRRT下机，第6天再次“腹腔探查术、横结肠系膜血肿清除术、横结肠旷置术”。第9天呼吸机脱机拔管，第12天患者病情稳定，予低分子肝素钠注射液0.2mL 每天1次抗凝。第17天复查头颅CT提示颅内出现新的出血灶，予停用抗凝药物。伤后2个月下肢水肿消退，伤后4个月能维持坐位(图4)，自行进食，继续康复治疗。旷置横结肠肉芽生长，B超探查肉芽厚度2mm旷置的横结肠自行回缩至腹壁皮肤表面以下(图5)。

图4 伤后4个月患者情况

图5 旷置横结肠肉芽生长

讨 论

患者为道路交通伤，血流动力学不稳定，经大量补液扩容及血管活性药物治疗后无法稳定血流动力学，床旁B超FAST评估未发现心包积液，未发现大量血胸、气胸及腹腔大量积液，需考虑后腹膜血肿可能性，早期增强CT检查对明确损伤类型和出血源意义重大[5]。严重多发伤早期死亡以出血为主要因素[1]，快速有效止血是关键。REBOA可以快速有效地减少失血，稳定血流动力学，并能提高中心动脉压[3]，为进一步治疗创造条件。严重创伤失血性休克时液体、血液制品复苏无反应或任何有高级创伤生命支持(advanced trauma life support，ATLS)IV级低血容量休克的创伤患者是应用REBOA的适应证[6]。本例患者增强CT明确主要出血部位在IVC，笔者所在创伤团队采用Ⅲ区主动脉球囊阻断，快速稳定血流动力学，为患者进一步救治赢得宝贵时间。对严重创伤血流动力学极不稳定并且无法早期明确出血部位的患者，可以采取早期短暂阻断主动脉Ⅰ区快速稳定血流动力学，在明确出血部位后再移位到主动脉Ⅲ区进行精确阻断，既能迅速减少出血，也能尽快恢复重要脏器血流灌注，减少缺血再灌注损伤[7]。REBOA主动脉Ⅲ区阻断时间建议不超过60min，若患者在积极治疗后仍不稳定，主动脉Ⅲ区阻断时间不应受到限制，可以采用部分阻断或间歇阻断策略延长阻断时间，减少并发症[6]。

IVC损伤可以通过血管腔内置入覆膜支架修复，避免剖腹和腹膜后解剖，手术用时短[8]，符合严重创伤早期救治的时间性要求。也有学者采用人工血管移植对IVC损伤进行修复[9]。本例患者笔者团队首先尝试介入下完成IVC腔内治疗，但导丝通过IVC损伤部位困难，果断转剖腹探查，发现肾静脉下方IVC毁损，无法原位重建，采取人工血管移植势必耗时长，所以术中决定行IVC缝扎止血，从主动脉球囊阻断至完成IVC损伤止血，用时50min。笔者认同IVC轻度损伤可以选择腔内治疗或人工血管移植修复，但对于严重的IVC损伤，行IVC缝扎止血是可行的[10]。在严重创伤患者抢救中，能快速有效完成止血，体现损害控制理论[11]，为患者救治缩短手术时间。IVC缝扎后，再次造影，盆腔静脉大量开放。术后双下肢肿胀明显，于第7天达高峰后水肿持续，1个月后水肿逐渐减轻，2个月后双下肢肿胀基本完全消退，表明IVC缝扎后，下肢静脉最终侧支代偿可以满足静脉回流。也有报道，IVC结扎后未出现双下肢明显水肿[12]。

【“创伤云端论坛”专家点评】

胡岩君教授(南方医科大学南方医院)：骨盆骨折外固定技术是采用外固定支架，快速稳定骨折， 是控制骨盆骨折出血的标准方法，适用于紧急情况下不稳定骨盆骨折的临时固定，对部分患者也可作为确定性的治疗。外固定支架包括前环外固定架和C形钳(clamp)两类。前环外固定架适用于骨盆前环的不稳定，如耻骨联合分离、耻骨支骨折；C形钳适用于骨盆后环的不稳定，如骶髂关节分离、骶骨骨折等[13]。本例患者IVC损伤行IVC缝扎，发生下肢深静脉血栓是必然结果。在患者受伤后第12天患者病情稳定，予低分子肝素钠注射液0.2mL每天1次抗凝；5d后即第17天复查头颅CT提示颅内出现新的出血灶，予停用抗凝。根据最新的指南[14]，深静脉血栓的预防可以更加积极。在创伤性脑损伤(TBI)后，建议在入院后24～72h颅内/颅外出血稳定后即开始预防深静脉血栓[14]。有研究表明，创伤早期(<72h)与晚期(>72h)预防比较，显示早期组肺栓塞(PE)和深静脉血栓(DVT)发生率较低，而神经手术干预或病死率没有增加[15]。

胡培阳教授(浙江省天台县人民医院)：IVC损伤出血迅猛，病死率高，患者到达手术室病死率仍然高达31%～51%[14]，早期快速止血是治疗成功的关键。早期采用主动脉球囊阻断，可以迅速稳定血流动力学。一般最好1h内完成外科止血手术。IVC破裂，尤其合并血流动力学不稳定的严重损伤，不主张修补处理，快速缝扎止血是可行的。本例患者尝试腔内治疗，导丝在IVC破损处通过困难，果断开腹缝扎。IVC缝扎后双下肢深静脉血栓形成是必然，但极少出现下肢血栓脱离导致肺栓塞。严重腹部创伤，除了后腹膜血肿会导致腹内压升高，经过液体复苏，肠系膜水肿更是导致腹内压升高的原因。二次探查手术，关腹困难，可以考虑采用渐进性关腹技术(PAC)[16]。

张连阳教授(陆军军医大学大坪医院)：伴有血流动力学不稳定的IVC损伤，在不能快速完成修复或血管腔内治疗的情况下，缝扎IVC止血，能快速有效地完成止血手术，符合严重创伤救治的损害控制策略。对于血流动力学不稳定的严重创伤患者，快速有效的止血是救治关键。本例患者应用主动脉球囊阻断，快速稳定血流动力学，保证重要脏器血供，为外科确切止血争取了50min时间。严重腹部创伤，液体复苏时出现腹内高压、腹腔间隔室综合征(ACS)的可能性大，采用暂时性腹腔开放策略，避免ACS。对于严重腹部创伤实行早期快速止血结束手术，监护室稳定后再次彻底探查，进行确定性手术的分期手术策略[11]。本例患者第2次探查，关腹困难，采取横结肠旷置方式是正确的，如果直接切除横结肠进行关腹，容易出现较多手术并发症 。推荐最新早期确定性腹壁关闭技术——渐进性关腹术(PAC)[16]。