三级创伤中心急救流程再造对严重多发伤救治的疗效观察

黄永生，赵腾飞，文礼春，谢 骏，朱丽琴，刘慧云，廖宾生，廖培根，曾元临

1.会昌县人民医院，江西 会昌 342600;2.南昌大学第一附属医院，南昌 330006

创伤是全球40岁以下人群的首要死因，目前我国创伤救治体系尚不完善，创伤患者病死率高于发达国家，完善救治体系是降低创伤病死率的关键。为创新创伤急救服务模式，提升创伤急救能力，降低创伤患者病死率，江西省卫生和计划生育委员会及南昌大学第一附属医院就创建江西省创伤急救中心达成共识[1]，2018年6月20日会昌县人民医院印发了《江西省创伤急救中心指南(试行)》[2]、《江西省创伤急救中心评估细则》和《1、2、3级创伤急救中心创伤绿色通道管理救治流程》。2018年7月16日赣州市卫生和计划生育委员会下发了《关于推进急救中心建设的工作通知》，明确了会昌县人民医院为3级创伤急救中心建设单位，会昌县人民医院2018年10月8日转发《关于印发创伤急救中心建设方案的通知》，明确目标是建设3级创伤急救中心，任务是建设创伤急救多学科诊疗模式，完成3级创伤中心急救流程再造，使之能够在最短时间内进行急救、伤情评估、术前准备、术前检查，符合“快速、准确、有效”的原则[3]。2018年10月会昌县人民医院根据《江西省创伤急救中心指南(试行)》启动3级创伤急救中心建设，对急救流程再造，对严重创伤患者进行高效救治，取得了一定的成效。本研究回顾性分析2017年4月—2020年10月会昌县人民医院救治的严重多发伤病例，以创伤中心建设前后进行对比，分析严重多发伤患者急救流程再造对多发伤救治的获益情况。

资料与方法

1一般资料纳入标准：(1)外力作用导致严重多发伤且有紧急手术指征，损伤严重度评分(ISS)≥16分；(2)受伤到入院24h以内的严重多发伤；(3)年龄14～80岁；(4)对照病例均采用提前预警相关专科提前或10min内到达急诊外科协诊。排除标准：合并基础疾病干扰预后的情况，如凝血功能障碍性疾病(药物性凝血功能障碍、血友病、血小板减少或功能障碍)、肝硬化、脾功能亢进、脑血管先天性畸形。

2017年4月—2018年10月急救流程再造前治疗33例患者，男性25例，女性8例；年龄19～69岁，平均40.5岁；颅脑损伤21例，腹腔脏器损伤止血手术8例，四肢毁损伤止血手术4例；急诊输血20例，术中输血9例；ISS平均(25.8±8.4)分。急救流程改造后自2019年6月—2020年10月，共29例患者，男性23例，女性6例；年龄17～65岁，平均48.7岁；颅脑损伤18例，腹腔脏器损伤手术止血9例，四肢毁损伤急诊止血手术2例；急诊输血24例，术中输血5例，ISS平均(33.6±14.3)分。两组患者在性别、损伤类型、输血率、年龄及ISS比较差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获会昌县人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

2方法改造前及创伤绿色通道改造后流程[4-5]见图1、2。

图1 改造前流程

图2 创伤绿色通道改造后流程

3临床疗效评价指标评价分析急救流程改造前后，在120救护车开始出诊时间、患者入院至开始手术时间、患者入院提出输血申请至开始输血的时间、总体病死率、平均住院日等。

4统计学分析应用SPSS 18.0统计软件进行分析。计数资料采用卡方检验，计量资料采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

5结果创伤中心急救流程改造后，在120救护车接到急救电话后出诊时间、患者入院至开始手术时间、患者入院提出输血申请至开始输血的时间、病死率、平均住院日较改造前均有显著改善(P<0.05)。见表1。

表1 急救流程改造前/后相关指标比较

讨 论

多发伤是严重创伤疾病中的急危重症，具有高致命性和致残率的特点,对抢救时效、技术要求较高，尤其是伤后黄金1小时救治理念，而院前、院内急诊处置是黄金1小时中最关键的时间段，如何尽早解除致死因素，尽快行损害控制性手术，是患者抢救的关键[6-7]，这需要院前急救-创伤急救中心-院内各专科等各个救治阶段无缝衔接。

笔者所在医院3级创伤急救中心建设之前对于多发伤患者救治，院前急救处于“担架队”状态,院内各科之间沟通也存在一定的“壁垒”。挂号室、120医师、上下级医院、院内救护多部门均处于单线电话联系,不能及时准确地将院前患者的信息进行多学科互动，需要多学科诊疗时逐科串联会诊,常因没有确定性救治的主导者、各个科室之间来回会诊耽误时间和抢救时机,往往不能在第一时间进行关键环节的救治，切断病情恶化的链条，常常因为低体温、酸中毒、凝血功能障碍等问题无法纠正，最终出现多器官衰竭、死亡。

2019年6月笔者医院按照《江西省创伤急救中心指南(试行)》、《江西省创伤急救中心评估细则》和《 1、2、3级创伤急救中心创伤绿色通道管理救治流程》要求，结合医院实际情况，利用信息化建设,将院内的急救功能前移至事故现场,通过信息平台信息互通，第一时间将患者身份信息、伤情评估数据传输至院内进行多学科诊疗，通过优化救治流程、时间统筹，依托急救智能平台信息支持,逐渐形成以解决患者现患为导向的多学科、多部门并联衔接的创伤诊疗新模式,建设了一条“快速、准确、有效”3级创伤急救中心绿色通道，为严重多发伤患者赢得了宝贵的抢救时间和紧急手术干预的机会。

本研究回顾性分析笔者医院3级创伤中心建设绿色通道流程对严重多发伤患者救治质量带来的差异，因样本数据偏少,无法全面客观反映实际情况,但在一定程度上反映严重多发伤应用绿色通道流程能够节省各个救治环节时间,显著提高创伤救治效率和效果[8]。笔者医院虽然在不断地优化流程和改进，但多学科协作模式下的救治，仍需在不断探索中完善。