开放Logsplitter骨折的分期复位内固定治疗

王丙刚，刘 娜

唐山市第二医院创伤五科,河北 唐山 063000

Logsplitter骨折被译为劈木机骨折，也称为“经下胫腓联合踝关节骨折脱位”，是意大利人Marco Molinari在1990年提出，2014年Bible等[1]进行了准确的阐述和补充,是高能量垂直暴力所致的踝关节骨折合并距骨向上楔入下胫腓联合而导致的下胫腓联合分离，并可能涉及距骨关节面骨折、周围软组织的严重损伤或开放性骨折脱位，这种骨折脱位在形态学类似于“劈木机”[2]。垂直暴力形成旋转的合力传输至下胫腓联合复合体、腓骨远端及胫骨关节面的外侧。典型的Logsplitter损伤常合并开放性踝关节过度外展、外旋畸形，故内侧结构损伤发生率较高[3]。Logsplitter踝关节骨折包括闭合性骨折，但大多数Logsplitter骨折为开放性，骨折多从内踝突出，治疗方式不一，部分术者急诊行清创及骨开复位内固定术，也有部分术者Ⅰ期缝合伤口，Ⅱ期行切开复位内固定术，但哪种治疗方法更加合理尚无定论。根据Neer踝关节环形理论，考虑到Logsplitter造成软组织损伤严重、Ⅰ期手术风险高的特点[4]，2015年1月—2019年12月唐山市第二医院创伤五科尝试Ⅰ期清创缝合伤口，同时固定内踝骨折，Ⅱ期行切开复位固定腓骨骨折及下胫腓联合分离，效果良好。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)内踝有伤口的开放Logsplitter骨折；(3)无重要脏器损伤；(4)无神经、血管损伤。排除标准：(1)有明确手术禁忌证，术区有感染、合并严重的内科疾病等；(2)有严重的踝关节疾病；(3)随访资料不全或随访时间<1年；(4)有神经、血管损伤。

本组纳入21例，失访3例，获得完全随访18例。其中男性16例，女性2例；年龄20～77岁，平均48.1岁；左侧8例，右侧10例；致伤原因：摔伤 4例，道路交通伤5例，重物砸伤 5例，高处坠落伤 3例，机器挤伤1例；内踝伤口(9.9±6.0)cm；Gastilo Ⅱ型6例，Gastilo ⅢA型11例，Gastilo ⅢB型1例；Lauge-Hansen分型：旋前外旋13例，旋后外旋5例；AO分型：B型5例，C型13例；典型Logsplitter骨折5例，非典型Logsplitter骨折13例；合并后踝骨折8例，合并其他处骨折2例。本研究获得笔者医院医学伦理委员会批准(20141201572)，患者均于术前签署知情同意书。

2 手术方式

Ⅰ期手术情况：神经阻滞麻醉或腰麻成功后，碘伏、过氧化氢溶液、生理盐水刷洗伤肢。碘伏消毒，铺无菌手术单，碘伏浸泡伤口5min，过氧化氢溶液冲洗，生理盐水冲洗，修剪伤口皮缘。去除污染严重及失活组织，彻底清创，复位内踝骨折块，用克氏针、钢丝张力带内固定或者空心钉固定，缝合伤口皮肤，其中1例存在皮肤缺损病例，清创后应用负压引流敷料覆盖，术后给予短腿支具辅助固定。

Ⅱ期手术情况：约急诊术后10d，待伤口干燥，无红肿、渗出、感染征象，软组织消肿良好，则行腓骨骨折、后踝骨折、前结节骨折或(和)下胫腓联合分离切开复位内固定术。腰麻成功后，碘酒、酒精消毒，铺无菌手术单，纵向沿腓骨后缘作切口，切开皮下、筋膜，暴露骨折端，复位，用解剖锁定板(江苏常州创生公司，3.5mm锁定螺钉)或者重建锁定板(江苏常州创生公司，3.5mm锁定螺钉)固定腓骨骨折，用皮质骨螺钉(江苏常州创生公司，4.5mm皮质骨螺钉)固定下胫腓联合，或空心钉(江苏常州创生公司，3.0mm空心螺钉)固定前结节骨折，X线片确定侧位超过关节面25%的后踝骨折需要固定，沿外踝伤口皮下剥离，沿腓骨长短肌后缘进入，暴露后踝，用空心钉(江苏常州创生公司，4.0mm空心螺钉)固定，然后冲洗伤口，彻底止血，逐层缝合伤口(图1)。

图1 患者男性，55岁，诊断为右踝Logsplitter骨折。 a.Logsplitter骨折的内踝伤口；b.内踝创伤伤口缝合后；c.Ⅱ期手术的腓骨手术切口

3 术后处理

急诊术后辅助应用支具固定伤肢，避免负重，1例应用负压引流敷料，术后持续吸引，常规抗凝止痛治疗，预防性抗生素应用72h，伤口有发热或伤口红肿、渗出，则适当延长抗生素使用，常规伤口换药治疗。Ⅱ期手术后常规抗凝止痛治疗，术后预防性应用抗生素24～72h，术后第1天开始被动功能练习，逐渐恢复主动功能练习，避免负重，术后常规换药治疗，2周后拆线，X线片确定骨折愈合良好后，逐步恢复负重行走。

4 疗效评价标准

术后每个月复查X线片，对术中出血量、手术时间、住院时间、手术时间间隔进行分析，对骨折愈合时间、伤口愈合情况、术后1年的踝关节功能评分以及踝关节活动度进行随访，评价疗效。根据美国足与踝关节协会(AOFAS)踝与后足功能评分标准：优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。

结 果

18例均获得随访，随访时间平均(13.8±1.6)个月。急诊手术时间(55.6±9.8)min，择期手术时间(65.0±13.4)min；受伤至急诊手术时间(5.7±1.7)h，两次手术时间间隔(9.2±1.7)d；住院时间(18.7±10.9)d；后踝应用空心钉固定7例，下胫腓联合进行内固定8例，前结节骨折进行内固定2例，腓骨骨折应用解剖锁定板内固定8例，腓骨骨折应用重建锁定板9例，内踝骨折应用克氏针并张力带固定5例，内踝骨折应用空心钉内固定13例。 Ⅰ期术中出血量(50.6±11.6)mL，Ⅱ期手术术中出血量(62.2±11.7)mL，骨折愈合时间(3.7±0.8)个月，术后1年踝关节背伸度数(12.2±6.2)°，术后1年踝关节屈曲度数(28.3±8.6)°，术后1年AOFAS踝关节功能评分(83.3±5.9)分。优2例，良14例，可2例，优良率88.9%(16/18)。内踝伤口Ⅰ期愈合15例，有皮缘坏死1例，有皮缘坏死、感染1例，伤后皮肤缺损，行植皮1例。外踝伤口Ⅰ期愈合17例，发生严重骨髓炎1例。典型病例见图2、3。

图2 患者男性，54岁，右小腿开放Logsplitter 骨折，急诊行有内踝清创骨折复位内固定术，术后10d再次行右腓骨骨折及胫骨前结节骨折切开复位内固定术，患者伤口愈合良好，骨折顺利愈合。a.急诊右踝正侧位X线片；b.急诊行内踝清创内固定术后右踝正侧位X线片；c.Ⅱ期手术后右踝正侧位X线片

图3 患者男性，42岁，右小腿开放Logsplitter 骨折，急诊行有内踝清创骨折内固定术后，术后8d再次行右腓骨骨折及下胫腓联合切开复位内固定术，伤口愈合良好，骨折顺利愈合。a.急诊右踝正侧位X线片；b.急诊行内踝清创内固定术后右踝正侧位X线片；c.Ⅱ期手术后右踝正侧位X线片

讨 论

本研究对开放Logsplitter骨折采用Ⅰ期急诊清创缝合伤口，同时复位固定内踝骨折，择期行腓骨骨折以及下胫腓联合分离的切开复位内固定，取得良好的治疗效果。复位内踝后，虽然下胫腓联合没有固定，由于腓骨骨折的位置通常较高，外踝及距腓韧带、跟腓韧带仍然完整。根据Neer的踝关节环形稳定理论，只有一处不稳定的踝关节，可以保持踝关节的稳定性，开放伤口处于内踝处，不需要额外增加手术切口。必要时适当延长切口，手术操作简单，即可对内踝进行复位固定，利用克氏针张力带或者空心钉等固定材料均可获得良好的固定效果。固定材料简单，一般急诊均有准备，初级医师即可完成手术操作且固定材料费用较少。手术复位踝关节脱位，术后辅助应用支具，踝关节可以获得较好的稳定性。早期患者曾经采用克氏针固定胫距关节，后来发现对踝关节稳定性影响不大，因此，本研究不建议固定胫距关节。内踝骨折通常为简单骨折，骨折容易复位，骨折稳定后有利于软组织恢复，待软组织条件有一定好转后，Ⅱ期手术行腓骨骨折、外踝骨折固定以及下胫腓联合分离固定，也一定程度地降低皮肤坏死、感染等风险。因为Logsplitter开放骨折组织损伤严重，污染严重，Ⅰ期手术创伤较大，容易造成软组织坏死。Ⅱ期如果行内踝手术，因为创伤伤口的存在，再次行内踝骨折复位容易造成伤口皮肤皮缘坏死。本研究较好地避免了以上两点问题，分期手术能缩短病程，尽快进行康复锻炼，更好恢复伤踝功能，提高术后踝关节AOFAS功能评分。

Ⅰ期手术固定内踝提供初步稳定性，也可以尽量缩短软组织恢复时间，以及提前再次手术的时间。本研究有1例患者发生严重的骨髓炎，考虑与创伤造成骨折端污染严重有关，经过再次清创灌洗手术，病情稳定，但错过了骨折复位固定的最佳时间，也因感染造成了内踝周围皮肤较大范围坏死，后来应用转移皮瓣覆盖创面，治疗效果较差。据文献报道[2]，Logsplitter损伤较严重，此类损伤的术后并发症较为严重，其中术后感染率为17%，术后骨折不愈合率17%，Logsplitter损伤术后AOFAS踝关节功能评分平均67.0分，普通踝关节骨折合并下胫腓分离的患者AOFAS踝关节功能评分为84～89分，Pilon骨折术后AOFAS踝关节功能评分为55～85分，与各种类型踝关节骨折预后相比较而言，此类损伤术后AOFAS踝关节功能评分评分较低，功能恢复较差。本研究18例患者术后AOFAS踝关节功能评分(83.3±5.9)分，优良率为88.9%，优于以往结果，比宫良丰等[2]报道的91.3%的优良率稍低。

Logsplitter骨折是一种特殊类型的骨折，其对踝关节结构的破坏相当严重，容易造成神经损伤，尤其是软组织受损严重，功能恢复差，给手术治疗带来非常大的困难[5]。Logsplitter骨折造成踝关节炎发病率高，预后不良[6]。术中良好的解剖复位是改善预后的关键因素[7]。Logsplitter骨折软组织损伤严重，术后软组织发生坏死等风险比较大，分期手术可以减少每次手术造成的软组织损伤程度，分批次复位给软组织充分恢复时间，也能为实现最终的良好复位提供良好的软组织条件。Logsplitter因其特殊的致伤机制，非常容易造成软骨损伤，甚至塌陷性骨折，这是其容易发生创伤性关节炎的病变原因。AO组织认为，解剖复位是预防潜在的发生创伤性骨关节炎的主要方法，因此，所有不稳定的关节内骨折需要手术来保证解剖结构复位，解剖复位与治疗效果密切相关[8]。在Logsplitter骨折发生的过程中，距骨向外移动，下胫腓分离、发生腓骨损伤是不可避免的。数个研究均证明，解剖复位腓骨是踝关节预后的一个关键因素，腓骨复位不良可导致踝关节结构的异常排列，进而导致踝关节生物力学的显著变化，因此，防止腓骨在复位时的短缩和旋转是减少踝关节在功能锻炼和开始负重活动后疼痛的主要手段[9]。

本研究的病例数较少，需要进一步的大样本病例研究。Logsplitter骨折对踝关节结构破坏严重，容易出现手术后并发症，通过骨折分期复位内固定手术治疗，减轻手术创伤，可以最大程度地减少并发症发生，也可以获得满意的复位效果，患者可以更早期进行功能康复训练，使伤肢获得更好的功能恢复。分期复位内固定治疗是一种有效地治疗开放Logsplitter骨折的手术方式。