公立医院内部控制建设路径探究

文/马丹（吉安市第三人民医院财务科）

一、行政事业单位内部控制政策解读

（一）内控制度发展历程

内部控制制度的发展经历了6个阶段：（1）内部牵制阶段：内部控制，作为一个专用名词和完整概念，直到21世纪30年代才被人们提出、认识和接受。但在此前的人类社会发展史中，早已存在着内部控制的基本思想和初级形式，这就是内部牵制。（2）内部控制制度阶段：1936年，美国颁布了《独立公共会计师对财务报表的审查》，首次定义了内部控制：“内部稽核与控制制度是指为保证公司现金和其他资产的安全，检查账簿记录的准确性而采取的各种措施和方法”，此后美国审计程序委员会又经过了多次修改。（3）会计控制管理控制阶段：1934年，美国《证券交易法》首先提出了“内部会计控制”的概念。（4）内部控制结构阶段：1988年4月，美国注册会计师协会发布的《审计准则公告第55号》(SAS N0.55)，规定从1990年1月起以该文告取代1972年发布的《审计准则公告第1号》。该文告首次以内部控制结构一词取代原有的“内部控制”。（5）内部控制整合框架阶段：1992年9月，COSO委员会提出了报告《内部控制——整体框架》。该框架指出“内部控制是受企业董事会、管理层和其他人员影响，为经营的效率效果、财务报告的可靠性、相关法规的遵循性等目标的实现而提供合理保证的过程。”（6）风险管理框架阶段：2004年，COSO委员会发布《企业风险管理——整合框架》。该框架拓展了内部控制，更有力、更广泛地关注于企业风险管理这一更加宽泛的领域。

（二）行政事业单位内部控制制度发展历程

为进一步提高行政事业单位内部管理水平，规范内部控制，加强廉政风险防控机制建设，财政部于2012月11月29日印发了关于《行政事业单位内部控制规范（试行）》的通知，该文件自2014年1月1日起施行。该《规范》分总则、风险评估和控制方法、单位层面内部控制、业务层面内部控制、评价与监督、附则六章六十五条。

财政部2015年12月下发了《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会[2015]24号），该《指导意见》明确健全内部控制体系，强化内部流程控制；加强内部权力制衡，规范内部权力运行；建立内部控制报告制度，促进内控信息公开；加强监督检查工作，加大考评问责力度。

财政部2016年在《关于开展行政事业单位内部控制基础性评价工作的通知》（财会[2016]11号）提出开展内部控制基础性评价工作应当遵循以下四个原则：

一是坚持全面性原则，内部控制应当贯穿单位经济活动的决策、执行和监督全过程，实现对经济活动的全面控制；

二是坚持重要性原则，在全面控制的基础上，内部控制应当关注单位重要经济活动和经济活动的重大风险；

三是坚持问题导向原则，内部控制应当在单位内部的部门管理、职责分工、业务流程等方面形成相互制约和相互监督；

四是坚持适应性原则，内部控制应当符合国家有关规定和单位的实际情况，并随着外部环境的变化、单位经济活动的调整和管理要求的提高，不断修订和完善个性化、动态化、信息化（图1）。

图1 行政事业单位内部控制目标分解图

二、公立医院内部控制建设现状分析

新医改背景下，要求以公立医院公益性为主导，提高医疗服务质量，实现社会效益与运行效率的有机统一，加速建立现代医院管理制度。公立医院作为国有事业单位，其内控管理目标就是促进医院实现发展战略，提高公共服务的效率和效果[1]。但是，目前公立医院内部控制建设仍然存在诸多问题,在一定程度上影响了公立医院的改革发展。

（一）对内部控制认识不全面

内部控制着眼于全局性，涉及医院所有业务活动，要求全体人员参与，单位领导人负主要责任。但实际情况下，由于大多数公立医院内部控制由财务部门完成，因此各部门人员普遍认为内部控制主要是对财务上的控制，只需要制定出相应的规定，管理好资金就行，对内部控制认识比较片面。单位领导人一般工作繁忙，对于专业性较强的内部控制认识有限，因此也难以重视起来。

（二）业务流程不合理，内部控制方法简单

做好内部控制的关键是要编制好业务工作流程，采用恰当的控制方法。但目前很多公立医院流程控制体系不完善，具体表现在部分经济事项没有明确的工作业务流程，有些流程的顺序不合理，有些流程没有随着经济业务的改变进行调整；内部控制方法主要采用授权审批和预算管理进行控制，对于如何充分利用内部报告、绩效考评、信息技术等方法进行控制往往重视不够。

（三）内部控制制度执行和落实不到位

内部控制建设由财务部门牵头完成后，就应该按照内部控制的要求在日常业务中认真执行和落实，但很多公立医院不会主动对照内部控制制度完善业务工作，而更多是沿袭原有的工作方式和规章制度开展工作。内部控制制度执行流于形式或者不执行，缺乏执行刚性。

（四）内部控制的风险评估和监督流于形式

公立医院开展内部控制建设的过程中，各部门的风险评估一般是由部门内的自己人进行，很难看到业务流程中真正的风险点。同时，小中型公立医院由于没有独立的内部审计部门，对内部控制的评价和报告还是由财务部门完成，缺少客观的外部力量监督。因此，导致内部控制建设的风险评估和监督评价都流于形式，缺乏独立性和客观性。

三、公立医院内部控制建设路径

（一）重视内部控制建设，强化全员参与意识

在新医改政策下，公立医院单位负责人应转变观念，重视内部控制建设，充分认识到内部控制是公立医院发展的“生命线”和“防火墙”[2]。各医院无论是管理层，还是一般工作人员，均置身于经济活动中。只有全员参与，才能全面梳理业务流程、查找各类风险、制定相应风险防控措施，形成风险控制办法，指导各项业务的开展。同时，财务部门作为内部控制工作的牵头部门，可以借助聘请专业人士进行授课的方式，积极做好内部控制的宣传和科普工作，对单位层面人员的宣传培训，主要侧重于了解国家推行建设内部控制的必要性和紧迫性，以及其自身承担内部控制建设与实施的重大责任；对于业务层面人员侧重于技术培训，包括内部控制知识、内部控制能力培训，形成自上而下的整体氛围。

（二）建立合理的内部控制程序，确保内控制度的有效执行

1.单位层面内部控制

（1）建立单位议事决策机制。医院对“三重一大”涉及的重大决策、重要干部任免奖惩、重大项目安排和大额度资金的使用必须通过院党委会或者院务会进行讨论表决。（2）建立内控关键岗位责任制。建立内部控制关键岗位工作人员的轮岗制度，明确轮岗周期，一般情况下，同一岗位工作时间不得超过5年；不具备轮岗条件的部门每年实施专项审计、抽查考核等替代控制措施。（3）设立会计机构与出具财务报告。医院应当根据《中华人民共和国会计法》的规定建立会计机构，配备具有相应资格和能力的会计人员。根据实际发生的经济业务事项按照国家统一的会计制度及时进行账务处理、编制财务会计报告，确保财务信息真实和完整。

2.业务层面内部控制

（1）加强预算业务控制。实行全面预算管理，预算编制不仅是财务部门的工作，各业务部门也应当参与其中，以保证预算编制的科学性、合理性，业务工作、资产配置与财力支持相匹配。各业务科室按规定的额度和标准执行预算，资金收支和预算追加调整严格遵循审批流程，避免出现无预算、超预算支出情况发生。（2）加强收支业务控制。一是由财务科对收入实施归口管理，制定财务收支管理制度，全面掌握符合医院执行的医疗收费项目，及时进行收入业务会计核算，建立健全票据和印章管理制度；二是建立健全支出业务内部管理制度，明确开支范围、开支标准、所涉及的单据，明确申请、审核、审批、借款及报销等流程，合理设置岗位，明确相关岗位的职责权限，确保支出申请和内部审批、付款审批和付款执行、业务经办和会计核算等不相容岗位相互分离。（3）加强资产控制。一是建立健全货币资金管理制度，建立健全货币资金管理岗位责任制，明确不相容岗位相互分离，如出纳不得兼管稽核、会计档案保管和收入、支出、债权、债务账目的登记工作。二是建立健全实物资产管理制度，实施归口管理，明确归口管理部门职能，如固定资产管理可借助信息系统，实现“一物一码”管理，成立资产盘点小组，定期清查盘点资产，定期与财务科进行对账，以确保账实相符、账账相符。（4）加强对采购活动的管理。医院业务部门提出采购需求，部门负责人对需求进行复核，重点复核采购是否适应业务工作需要，是否符合采购计划，采购申请文件内容是否完整，医院归口管理部门根据采购物资性质、金额大小选择合适的采购组织形式和采购方式。（5）建立健全合同内部管理制度。实施归口管理，对合同业务实施统一规范管理。建立财会部门与合同归口管理部门的沟通协调机制，实现合同管理与预算管理、收支管理相结合。合理设置岗位，明确合同的授权审批和签署权限，妥善保管和使用合同专用章。加强对合同订立的管理，明确合同订立的范围和调减，必要时法律、技术、财会等专家参与订立工作。（6）建立健全建设项目内部管理制度。建设项目的主要特点是规模大、工期长、耗资大、环节多、技术和工艺复杂。医院应当确保不相容岗位相分离，确保项目建议和可行性研究与项目决策、概预算编制与审核、项目实施与价款支付、竣工决算与竣工审计等不相容岗位分离；建立与建设项目相关的议事决策机制和审核机制；加强建设项目招标管理、建设投资控制，严格审核工程变更；加强工程管理部门和财会部门的沟通，严格付款审核，按规定和进度办理价款结算；及时办理竣工决算，按规定办理资产和档案的移交；加强对建设项目的监督检查。

（三）建立内部审计制度，完善内部控制监督机制

建立健全有效合理的内部控制监督和评价机制，需及时发现医院内部控制存在的不足，并对此提出改进建议，使内控在医院内部管理中发挥更大的作用。医院内部审计应从事后审计转向事前、事中审计，改变以往内部审计事后审计、事后追责、事后整改的思维模式，主动出击，关口前移，从事前预判、事中分析可能出现的风险，提前防范预警和规避，切实体现内部审计的全程监督，展现真正的审计效果。

四、结语

公立医院内部控制建设工作涉及面广、政策要求高、专业性强，是一项复杂的系统工程。因此领导要重视将内部控制建设作为单位“一把手工程”来抓[3]；借助外力，聘请专家团队进行宣传和科普，提高全院职工对内部控制建设工作的认识和理解；内控工作应突出重点，以预算为主线、以资金管控为核心。总之内部控制建设不是一蹴而就的，它是一项系统性、持续性的工作，依法是前提，风险防控是重点，全员参与是关键。