角度螺丝通道基台一体冠在美学区种植修复中的短期临床效果研究

王彦梅 刘鑫 何家才

安徽医科大学口腔医学院，安徽医科大学附属口腔医院种植中心，安徽省口腔疾病研究中心实验室，合肥230032

种植修复体的固位方式主要分为螺丝固位和粘接固位，2种固位方式均具有满意的长期修复效果[1]。螺丝固位易于拆卸且无粘接剂残留，方便维护及并发症处理，可避免粘接剂残留引发的生物学并发症，因而更受临床医生的青睐[2]，但是螺丝固位对种植体的三维位置要求较高。研究[3]显示，倾斜种植与轴向种植的种植体生存率及边缘骨吸收无统计学差异，因此对于前牙区需要骨增量或后牙区解剖受限的患者，倾斜种植是一种较好的替代方案。但是倾斜种植导致螺丝孔开口位置不佳，影响美观和咬合。美学区种植治疗不仅要满足患者的功能需求，更要考虑美观，是种植治疗的一大难题。受限于前牙区牙槽骨解剖形态，临床上50% 以上的美学区种植治疗需同期或分期行水平或垂直骨增量[4]，这将增加治疗风险，延长治疗周期，增加患者的经济负担，致使一部分患者对种植治疗望而却步。因此，设计可缩短患者治疗周期、减少创伤及治疗费用的简化方案，成为口腔种植的一个研究热点。角度螺丝通道（angulated screw channel， ASC） 基台可在一定角度（0°～25°） 范围内，将中央螺丝拧紧到所需的扭矩，为修复体提供足够的固位力，这不仅避免了粘接剂残留引发的生物学并发症，同时解决了由于螺丝开口位置不佳带来的美学问题[5]。本研究对使用ASC 基台一体冠行美学区种植修复的临床效果进行评价，探讨一种微创、简化的美学区种植修复方案。

1 材料和方法

1.1 研究对象

收集安徽医科大学附属口腔医院种植中心2018 年9 月—2019 年9 月美学区种植修复的16 例患者为研究对象。16 例患者均要求种植修复缺失牙或无保留价值牙，尽早恢复美观。纳入要求：1） 患者均为上颌美学区单颗牙缺失或需拔除无保留价值牙；2） 受植区垂直骨高度充足，水平骨宽度可以保证种植体的初期稳定性，但颌骨长轴与终修复体长轴方向存在一定角度，角度小于25°；3） 受植区及邻牙软组织健康；4） 全身健康状况良好，无种植治疗禁忌证。

16 例患者的术前情况见表1，术前计划植入16枚Nobel锥形连接种植体。

表1 16例患者的术前情况Tab 1 Preoperative condition of 16 patients

1.2 方法

1.2.1 治疗计划 术前进行详细的口腔颌面部检查及锥形束CT （cone beam computerized tomography，CBCT） 检查，制定治疗计划，即于缺牙位点植入种植体或拔除无保留价值的患牙后植入种植体，术后即刻或待骨结合完成后制作螺丝固位临时修复体进行软组织塑形，待牙龈塑形满意后取个性化印模，制作Nobel Procera ASC 基台一体冠，行永久修复。

1.2.2 外科手术 完善术前检查后， 给予患者0.12% 复方氯己定含漱3 min，术区局部浸润麻醉后切开翻瓣，或拔除患牙后切开翻瓣，按照Nobel锥形植体系统外科操作规范，在缺牙区偏腭侧定点后逐级备洞，植入种植体。植体长轴参照缺牙区牙槽嵴长轴方向和对侧同名牙冠的长轴方向综合考虑，确保其与终修复体长轴唇向夹角小于等于25°。如植体唇侧存在骨缺损则同期行引导骨组织再生术（guide bone regeneration，GBR），在即刻种植的跳跃间隙内植入骨替代材料，软组织减张，无张力缝合（图1）。术后摄片检查。

图1 术前检查及外科手术Fig 1 Preoperative examination and surgical operation

1.2.3 上部修复 即刻种植的患者若植体初期稳定性大于等于35 N·cm，则制作种植支持式临时修复体。其他植体完成骨结合后行二期手术，同期制作种植支持式临时修复体。调整咬合，确保在任意颌位时临时修复体都与对颌牙无咬合接触。嘱患者勿咬硬物，保持口腔卫生，每月复诊，视牙龈恢复情况调改临时修复体的穿龈形态并高度抛光，创造出软组织生长空间，待牙龈形成类似于天然牙的龈袖口形态后制作个性化转移杆，取开窗式印模。在Nobel Procera 设计软件上进行设计，在0°～25°的范围内将位于唇侧或者切端的穿出点转移至腭侧。制作完成的Nobel Procera ASC 基台一体冠由三部分组成，即Nobel Procera 全瓷冠、金属适配器、中央螺丝。经试戴患者对修复体美学及功能效果均满意、根尖片检查确认就位后，使用配套螺丝刀将螺丝加力至35 N·cm，封闭螺丝孔，完成永久修复（图2～5）。嘱患者勿咬过硬食物，进行正常的口腔卫生维护，每年按时复诊，有修复体松动、折裂、植体松动或其他不适情况及时就诊。

图2 即刻修复Fig 2 Immediate restoration

图3 3个月后复查Fig 3 Three-month postoperative examination

1.3 观察指标及检测方法

永久修复1 年后复查，观察指标及检测方法如下。

1.3.1 种植体存留率 采用Wheeler等[7]存留标准评估种植体存留率。

1.3.2 美学效果评估 根据Belser 等[8]提出的红色美学分值（pink esthetics score，PES） 和白色美学分值（white esthetics score，WES） 评分标准，对种植体周围软组织以及修复体的美学效果进行评估。

图4 永久修复体制作Fig 4 Fabrication of permanent prosthesis

图5 戴入永久修复体Fig 5 Wearing of permanent prosthesis

1.3.3 种植体边缘骨吸收 采用平行投照技术拍摄根尖片，评价种植体骨水平变化。如图6所示，种植体平台近远中连线为基准线（a），从种植体近远中与牙槽骨接触点向基准线作垂线，即种植体近远中边缘骨高度（h）。记录数值时以接触点在种植体平台的冠方为正值，根方为负值，分别测量种植体近中和远中位点。用种植体长度（b） 矫正根尖片的放大率。种植体边缘骨吸收量H=h1（修复体戴入当天牙槽骨高度）-h2 （功能负载1 年牙槽骨高度）。

图6 种植体近远中边缘骨高度测量Fig 6 Measurement of the mesial and distal marginal bone height

1.3.4 患者满意度 由非参与种植治疗的医生询问患者对种植治疗的总体美学效果满意程度，并用视觉测量尺（visual analog scale，VAS）[9]统计患者的得分。该测量尺共10 cm，1 cm 代表1 分，0～3 分代表不满意，4～6 分代表基本满意，7～10 分代表非常满意。

2 结果

2.1 种植体存留率

本研究16 例患者共计植入16 枚Nobel 锥形连接种植体。所有种植体均成功负载，根尖片显示种植体骨结合良好，其周围均无低密度影（图7），种植体存留率为100%。

图7 修复1年后复查Fig 7 One-year examination after restoration

2.2 美学效果评估

美学效果评估结果表明，PES 平均分为9.5，WES平均分为9.4。

2.3 种植体边缘骨吸收

16 例患者的种植体近中边缘骨吸收量为（0.439±0.123） mm，远中边缘骨吸收量为（0.341±0.118） mm。

2.4 患者满意度

16例患者的VAS满意度平均得分为8.9分，所有患者对种植修复效果均满意。

3 讨论

3.1 种植修复体的固位方式

种植修复体的固位方式主要分为螺丝固位和粘接固位，其各有优缺点。螺丝固位具有摘戴便利性，方便后期口腔卫生维护及维修，且对咬合空间要求较低，但因螺丝孔的存在，既影响美观又对种植体的三维位置要求更为严格，也增加了修复体崩瓷的风险，同时后期出现螺丝松动等机械并发症的概率相对较高[8]。粘接固位具有矫正植入位置不佳的种植体、美观性好、上部修复体易于被动就位以及咬合控制等优点[10-11]，但若基台边缘位置设计不佳，粘接剂选择不当或去除不彻底都可能引起种植体周围黏膜炎或种植体周围炎[11-12]。临床上对螺丝固位和粘接固位方式的选择一直存在很大争议。学者[13-14]对2 种固位方式进行系统回顾，结果表明螺丝固位和粘接固位修复的5、10 年植体存留率以及总并发症均无明显差异，但是螺丝固位修复更易发生机械并发症，粘接固位修复更易发生生物学并发症。影响这2种固位方式的主要因素有美观、颌间距离、修复体维护、植体三维位置、对材料强度及咬合的影响、粘接剂可否彻底清除等[14]。笔者在临床工作中多数患者采用螺丝固位，少数患者采用粘接固位。

3.2 美学区种植治疗设计考虑

美学区种植治疗的目标包括骨结合、功能、美观及长期稳定性，如今种植修复的最终美学效果是美学区种植治疗设计的主要导向，而理想的种植体三维位置是获得良好美学效果的基础[15]。但是牙拔除后牙槽窝周围骨壁会发生吸收，且天然牙的牙长轴方向为根偏向唇侧而冠偏向腭侧。基于美学区种植修复螺丝固位的考虑，如参照天然牙牙根的长轴方向植入种植体，则种植体根方将靠近唇侧，这会使牙槽骨唇侧骨壁穿孔的风险增加，甚至形成不利型骨缺损，不仅需要同期行唇侧骨增量，还会增加其难度，从而给患者带来额外的创伤、费用。但若将就牙槽骨长轴方向植入种植体，通过后期修复手段来弥补方向偏差，修复体将被迫选择粘接固位方式。鉴于此，临床上一直在寻找一种既能减小手术创伤又能避免被迫粘接修复的治疗方案，ASC 基台一体冠的使用可将之前仅能使用粘接固位的美学区种植修复改为螺丝固位修复，既可保证美观，又可减少骨增量手术及粘接剂滞留引发的生物学并发症，满足了前牙微创美学种植修复的要求。

3.3 ASC基台一体冠的临床应用

ASC 基台一体冠修复系统由金属适配器、氧化锆全瓷冠、经特殊设计的修复螺丝和螺丝刀组成，修复螺丝贯穿全瓷冠及金属适配器与种植体相连，全瓷冠与金属适配器靠摩擦力固位，不需要粘接剂。此修复系统中的螺丝刀尖端设计较为独特，类似于带棱的球形，能在成一定角度（0°～25°） 的情况下将螺丝拧紧到所需的扭力，从而提供足够的固位力。有限元分析和疲劳强度等检测显示，ASC 基台在动态负重的情况下和一段式基台有相同的强度；扫描电镜检测分析显示，ASC基台各个组件之间的密合程度非常高，与Nobel Biocare 原厂一段式基台的测试结果类似[16]。ASC基台的成角度螺丝固位特性应用于前牙区时，可将就现有牙槽骨长轴方向植入种植体，尽量减少唇侧骨增量的概率或降低其难度，同时又能实现修复体的螺丝固位，避免粘接剂残留，解决由于螺丝开口位置不佳带来的美学问题；应用于后牙区时，可改善由于螺丝开口位置不佳带来的咬合问题，在咬合空间受限的病例中也能得到有效应用[5]。但是ASC基台一体冠也存在一些问题，为了容纳螺丝刀在任意方向上的操作便利性，其螺丝开口比普通基台大，这会消减基台抗力形及冠修复体的厚度，降低二者的机械强度。学者[17]对此也进行了一些改进。Greer 等[18]统计了ASC 基台一体冠修复的机械并发症，结果显示与传统的种植支持式义齿修复相比，二者的机械并发症发生率相似。ASC 基台一体冠螺丝通道的加宽对永久修复体强度的影响尚需长期随访观察。此外，ASC基台一体冠目前只可用于单颗牙种植修复，如应用于联冠或固定桥修复，仍面临较大挑战。

综上，ASC 基台一体冠的临床应用既可弥补由于前牙区现有骨量不足或者后牙区解剖限制倾斜植入的植体角度偏差，减小手术创伤，又能实现上部修复体的螺丝固位，避免粘接剂残留引发的各种并发症，为传统的粘接固位修复提供了一种可替代的解决方案。但是，基台角度变化对种植修复体长期稳定性的影响还需大样本量、长时间的临床随访。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。