2019年河南省部分二级医院细菌耐药性监测

朱应杰， 李 轶， 齐文凯， 姚宗会， 马 琼， 闫文娟， 荆 楠， 郭长城 ， 王 健，李 伦， 阙蔚鹏， 郭利敏， 胡冬梅， 田育佼， 贾向红0， 秦 辉

近年来，随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药问题愈趋严峻，尤其是多重耐药的革兰阴性菌，给临床抗感染治疗带来极大的挑战。据2016—2018年全国细菌耐药监测网（CARSS）显示[1-3]，河南省细菌耐药情况严重，河南地区耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）检出率连续三年位居全国首位，且逐年递增。河南省临床微生物专科联盟成立于2017年7月，目前有223所成员单位。联盟单位统一上传数据（包括实验方法、耐药数据分析等）至指定邮箱，由联盟数据分析小组成员按细菌种类对数据进行分析总结，剔除信息不完整、数据段明显缺失及罕见耐药菌株没有复核的数据。现将2019年河南省部分二级医院临床分离菌株进行耐药分析，以期为基层医师经验性用药提供依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集2019年1月1日—12月31日河南省88所二级医院临床分离菌株，剔除同一患者同一部位分离的重复菌株，共计45 643株。

1.1.2 培养基 药敏试验用Mueller-Hinton琼脂，肺炎链球菌及各组链球菌用含5%脱纤维羊血MH琼脂，流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基（HTM）。上述培养基均为郑州安图生物公司商品。

1.1.3 药物及试剂条 抗菌药物纸片为英国OXOID公司商品。青霉素、万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、美罗培南和替加环素E试验条均为郑州安图生物公司商品。

1.1.4 药敏试验仪器 药敏试验自动化仪器为美国BD公司细菌鉴定仪Phoenix 100及配套鉴定板，法国梅里埃公司全自动微生物鉴定及药敏分析仪VITEK 2-Compact及配套鉴定板，珠海美华公司鉴定药敏分析系统MA120及配套鉴定板，珠海迪尔公司细菌鉴定及药敏分析系统DL96及配套鉴定板。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 参照CLSI-M100 2019年推荐的药敏试验方法[4]，流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌采用纸片扩散法进行，其他细菌采用自动化仪器法进行。替加环素参照美国食品药品监督管理局（FDA）文件标准[5]。质控菌株包括：金黄色葡萄球菌 ATCC 25923（纸片法）、ATCC 29213（仪器法）、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、流感嗜血杆菌ATCC 49247和肺炎链球菌ATCC 49619。

1.2.2 β内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩试验检测流感嗜血杆菌中的β内酰胺酶。金黄色葡萄球菌产β内酰胺酶以青霉素抑菌圈边缘试验为主，凝固酶阴性葡萄球菌产β内酰胺酶以头孢硝噻吩试验检测为主。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）检测1 μg/片苯唑西林纸片法测定抑菌圈直径≤19 mm的肺炎链球菌菌株，以青霉素E试验条测定MIC。按2019年CLSI-M100 文件相关标准[4]判定为青霉素敏感、中介、耐药（PSSP、PISP或PRSP）。

1.2.4 耐替考拉宁、利奈唑胺和万古霉素的肠球菌和葡萄球菌 自动化仪器法或药敏纸片测定结果为不敏感株者，按2019年CLSI-M100文件相关标准[4]，以万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺E试验条测定MIC值。

1.2.5 特殊耐药菌株定义 碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）定义为对厄他培南、亚胺培南和美罗培南中任一药物耐药者。摩根菌属、变形杆菌属等细菌为除对亚胺培南之外的任一碳青霉烯类抗生素耐药者。碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）和碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）与CRE的判别标准相同。

1.2.6 人群分类 儿童分离株指年龄＜18岁患者的临床分离细菌；成人分离株指年龄≥18岁患者的临床分离细菌。

1.2.7 河南省各地区区域划分 豫东地区包括开封市、周口市、商丘市；豫西地区包括洛阳市、三门峡市、平顶山市；豫南地区包括南阳市、驻马店市、信阳市；豫北地区包括安阳市、新乡市、焦作市、濮阳市、鹤壁市和济源市；豫中地区包括郑州市、许昌市、漯河市。

1.2.8 数据统计 分析采用WHONET 5.6软件和SPSS 23.0软件进行数据分析，河南省不同地区县级医院肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率比较均采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌分布

2019年共收集88所二级医院临床非重复分离菌株 45 643株，革兰阴性细菌35 958株，占78.8%，革兰阳性菌9 685株，占21.2%。革兰阴性细菌中肠杆菌目细菌占73.8%（26 537/35 958），不发酵糖革兰阴性杆菌占25.4%（9 133/35 958）。2019年占居前五位的细菌分别为大肠埃希菌（25.3%）、克雷伯菌属（20.7%，其中肺炎克雷伯菌占此菌属的 87.8 %）、铜绿假单胞菌（10.3%）、金黄色葡萄球菌（10.1%）、不动杆菌属6.6%（其中鲍曼不动杆菌占此菌属的76.2%）。见表1。住院患者和门急诊患者分离的菌株分别占93.7%和6.3%。标本分布中痰液占42.4%、血液占13.3%、尿液占11.8%、伤口脓液占3.9%、脑脊液及其他无菌体液占2.7%、其他标本占25.9%。

表1 2019年临床分离45 643株细菌的菌种分布Table 1 Distribution of bacterial species for the 45 643 clinical isolates in 2019

2.2 革兰阳性菌的耐药性

2.2.1 葡萄球菌属 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MRSE）和除假中间葡萄球菌、施氏葡萄球菌、表皮葡萄球菌外的甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（其他MRCNS） 分别占各自菌种的31.6%、36.9 %和43.8%。MRSA、MRSE、其他MRCNS对氨基糖苷类、大环内酯类和喹诺酮类抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株（MSSA、MSSE和其他MSCNS）。未检出万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。见表2。

表2 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents（%）

2.2.2 肠球菌属 1 734株肠球菌属细菌中屎肠球菌和粪肠球菌占42.0%（723株）和42.6%（738株），其他肠球菌占15.4%。屎肠球菌对多数抗菌药物的耐药率均显著高于粪肠球菌。两者对左氧氟沙星、红霉素和利福平的耐药率均＞50%，粪肠球菌和屎肠球菌中均发现少数万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株，其耐药率均≤1.9%。见表3。万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株经重新鉴定及复核药敏后，药敏结果仍为耐药。7株对万古霉素耐药粪肠球菌的MIC值≥32 mg/L，12株对替考拉宁耐药粪肠球菌的MIC值≥32 mg/L，14株对利奈唑胺耐药粪肠球菌的MIC值≥8 mg/L。8株对万古霉素耐药屎肠球菌的MIC值≥32 mg/L，11株对替考拉宁耐药屎肠球菌的MIC值≥32 mg/L，10株对利奈唑胺耐药屎肠球菌的MIC值≥8 mg/L。

表3 肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents（%）

2.2.3 链球菌属

2.2.3.1 肺炎链球菌 全年共检出肺炎链球菌1 010株，其中6株为脑膜炎分离株，1 004株为非脑膜炎分离株。脑膜炎分离株中儿童组为1株，成人组为5株，6株均为PSSP，未检出美罗培南、头孢曲松、头孢噻肟和万古霉素耐药株。儿童和成人非脑膜炎分离株对克林霉素和红霉素耐药率均高于85%，均出现少量左氧氟沙星耐药株，未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株，见表4。

表4 成人和儿童患者中非脑膜炎肺炎链球菌的耐药率Table 4 Resistance rates of nonmeningitis S. pneumoniae strains isolated from children and adults（%）

2.2.3.2 其他链球菌 分离的β溶血链球菌中A、B、C各组分别为116、179和18株；分离自血液或脑脊液等无菌体液标本中的草绿色链球菌132株。未检出耐青霉素的β溶血链球菌，但7.8%的草绿色链球菌对青霉素耐药。各组链球菌属细菌对克林霉素和红霉素的耐药率均超过50%，其中A组β溶血链球菌对两药的耐药率均高于B组和C组。B组β溶血链球菌对左氧氟沙星的耐药率为42.8%，明显高于其他两组β溶血链球菌。链球菌属中未发现万古霉素、利奈唑胺耐药株。见表5。

表5 链球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of Streptococcus species to antimicrobial agents（%）

2.3 革兰阴性杆菌的耐药性

2.3.1 肠杆菌目细菌 大肠埃希菌对头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、头孢唑林、环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、甲氧苄啶-磺胺甲唑和氨苄西林的耐药率均＞50%，肠杆菌目细菌对氨苄西林的耐药率高达90.1%， 肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率为20.3%和20.1%。除肺炎克雷伯菌外，其他肠杆菌目细菌对碳青霉烯类抗生素依然保持着高度敏感性，大多数菌属的耐药率低于12%。见表6。

表6 肠杆菌目细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacterales species to antimicrobial agents（%）

肠杆菌目细菌中CRE的检出率为10.6%，其中碳青霉烯类耐药大肠埃希菌（CREC）和CRKP分别占各自菌种的3.7%（421/11 528）和20.9%（1 734/8 298）。肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为20.3%和20.1%。河南五个区域分离的肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率从高到低依次为：豫东地区（27.8%、30.2%）、豫西地区（21.3%、20.3%）、豫北地区（19.3%、19.5%）、豫中地区（16.9%、16.4%）、豫南地区（13.5%、13.4%）， 不同区域的耐药率差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3.2 不发酵糖革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南、庆大霉素和阿米卡星的耐药率均＜13%。鲍曼不动杆菌对多黏菌素B和替加环素的耐药率分别为4.0%和30.4%。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率＜20%。洋葱伯克霍尔德菌对大部分抗菌药物的耐药率均＞30%。见表7。

表7 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.3.3 流感嗜血杆菌 流感嗜血杆菌共247株，其中成人分离株162株，儿童分离株85株。β内酰胺酶检出率达65.8%（成人组为73.9%，儿童组为53.3%）。成人株和儿童株对左氧氟沙星、氯霉素和美罗培南敏感率均＞90%。儿童分离株对氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦和甲氧苄啶-磺胺甲唑的敏感率均高于成人株。见表8。

表8 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 8 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents（%）

3 讨论

本次监测结果显示，2019年河南省二级医院共监测细菌45 643株，菌群分布特点与2018年省内二级医院相比大致相仿[6]，以革兰阴性菌为主，检出率居前五位的细菌分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。门急诊来源的菌株占6.3%，较2018年河南省二级医院的3.9%有所上升[6]，但明显低于2018年CHINET的13.0%[7]，提示二级医院门急诊医师送检意识还需提高。分离自脑脊液及其他无菌体液的菌株仅占2.7%，远低于2017年河南省人民医院的监测数据19.4%[8]，故二级医院临床医师应重视脑脊液及其他无菌体液的送检。

河南省二级医院各类细菌对抗菌药物的耐药率与2018年省内二、三级医院相比[6]：①葡萄球菌中MRSA、MRCNS的检出率较2018年二级医院有所上升（31.6%对31.0%、41.0%对37.8%），但低于2018年三级医院（31.6%对41.7%、41.0%对66.9%）；未检出耐万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺葡萄球菌株。②耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌检出率分别为0.9%和1.1%，与2018年二级医院检出率0.8%和1.0%基本相仿，但高于2018年三级医院检出率0.1%和0.7%。③儿童PNSP的检出率较2018年二级医院有所下降（12.3%对12.5%），成人PNSP的检出率较2018年二级医院有所上升（10.2%对9.8%）。④CRE的检出率较2018年二级医院有所上升（10.6%对9.4%），但低于2018年三级医院的检出率（10.6%对15.0%）。

肠杆菌目细菌中，CRE的检出率为10.6%，远高于同年CHINET二级医院水平（2.8%）[9]，推测与河南省细菌总体耐药情况严重有关。CRE中CRKP占比高达61.5%（1 734/2 818）。肺炎克雷伯菌中CRKP的检出率，低于2018年河南省总体监测水平（20.9%对32.5%）[6]，但高于2018年全国平均水平（20.9%对10.1%）[3]。从不同区域看，肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南耐药率最高的为豫东地区（27.8%、30.2%），最低的为豫南地区（13.5%、13.4%），差异具有统计学意义（P＜0.05），表明河南省区域差异明显。CRE感染患者通常对大部分抗菌药物耐药，替加环素和多黏菌素成为了治疗CRE感染的最后一道防线[10]。但多黏菌素或替加环素长期单一用药会增加患者死亡率和耐药基因突变的风险[11-12]，本研究团队正对两类药物耐药机制作进一步研究，与此同时还需警惕CRE菌株的变化， 加强耐药监测工作， 合理使用抗菌药物。

河南省二级医院临床分离的不发酵糖革兰阴性杆菌整体耐药率处于高水平，尤其是鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均＞60%，提示基层医院应加强鲍曼不动杆菌的监测与防控。ICU中不发酵糖革兰阴性杆菌的检出率及耐药率均高于非ICU科室，这可能与ICU患者抵抗力差、侵袭性器械操作多以及长期使用大量抗生素有关。不发酵糖革兰阴性杆菌是医院感染的常见菌[13]，因此临床医师应加强无菌操作意识，做好医院感染防控，进而减少医源性感染。

综上所述，本研究显示河南省二级医院门急诊标本送检率低，脑脊液及无菌体液标本占比少。总体耐药率呈较高水平，尤其是肺炎克雷伯菌的耐药率高于全国水平，但低于河南省总体水平，不同地区有显著差异。提示河南省二级医院应加强抗菌药物的合理使用，加强手卫生和隔离措施，通过多种途径控制耐药株的院内传播。