宁夏回族自治区2019冠状病毒病75例临床特征及预后研究

张淑香， 纳建荣， 高建梅， 崔 华， 周 萍， 马国仁， 周 玮

随着2019冠状病毒病（COVID-19）疫情在中国的有效诊治和防控，治愈病例不断增加，本土大型感染传播得到控制，目前以境外输入型病例为主。宁夏自治区自2020年1月22日发现第1例确诊病例后共确诊75例患者，3月16日75例患者全部治愈出院。作为人类一种新发和突发的传染病，是否会造成远期机体靶器官或其他器官损害，治愈的病例是否会复发或存在病毒携带，病毒复阳是否有传染性，都知之甚少。本研究对宁夏地区治愈的75例患者回顾分析并进一步跟踪随访，以期更加全面认识该疾病，为患者的预后改善及疫情的进一步有效防控提供帮助，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心回顾性研究，收集2020年1月22日—3月3日确诊的COVID-19患者75例，符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》诊断标准及分型[1]。根据病历记载，收集流行病学、人口统计学、实验室、影像学及临床数据，若病例资料不完善缺乏主要相关资料，直接电话与主管医师沟通获取相关信息。

1.2 方法

1.2.1 新型冠状病毒核酸检测方法 初诊疑似感染患者中收集咽拭子样本，将咽拭子放入装有150 μL病毒保存溶液的收集管中。随访患者中同时收集咽拭子、肛拭子和粪便。使用RNA分离试剂盒（上海捷诺生物科技有限公司：国械注准20203400058）在2 h内提取总RNA。实时反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）同时扩增并测试2个靶基因，包括开放阅读框1ab（ORF1ab）和核衣壳蛋白（N）。扩增条件：42 ℃反转录5 min，95 ℃预变性10 s，95 ℃变性进行40个循环持续10 s，60 ℃扩展并收集荧光信号持续45 s。将循环阈值（Ct值）＜37定义为阳性测试结果，Ct值≥40定义为阴性测试结果，37≤Ct值＜40为可疑，需要通过重新测试进行确认。

1.2.2 出院标准及随访 出院标准及出院后随访参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》。出院标准：①体温恢复正常3 d以上；②呼吸道症状明显好转；③肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；④连续两次痰、咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性（采集时间至少间隔24 h）。按照诊疗方案，出院2周、4周完成患者临床症状、血常规、生化、胸部CT、核酸（鼻咽拭子、肛拭子、粪便）检测。后续完成出院2个月及6个月的短期随访。

1.2.3 肺功能检测 使用意大利MIR SpirolabⅡ便携式肺功能仪，检测患者肺通气功能及通气储备功能。肺功能损害判定标准为①阻塞性通气功能障碍：一秒钟用力呼气容积与用力肺活量的比值（FEV1/FVC）＜92%预计值为存在阻塞性通气功能障碍。根据FEV1占预计值百分比（ FEV1%pred）分 级：轻 度，60%≤FEV1%pred ＜80%；中度，40%≤FEV1% pred＜60%；重度，FEV1% pred＜40%。②限制性通气功能障碍：用力肺活量 （FVC）＜80%预计值为存在限制性通气功能障碍。根据FVC占预计值百分比（FVC%pred）分级：轻度，FVC%pred≥60%；中度 40%≤FVC%pred＜60%；重度，FVC%pred＜40%。③通气储备以最大自主通气量（MVV）反映肺储备功能，＜80%预计值为异常，根据MVV占预计值百分比（MVV%pred）分级：轻度，MVV%pred≥65%；中度，50%≤MVV%pred＜65%；重度，MVV%pred＜50%。

1.2.4 新型冠状病毒抗体检测 使用新型冠状病毒抗体检测试剂盒（胶体金法）[英诺特（唐山）生物技术有限公司国械标注20203400177]检测外周血新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG。方法如下：取10 μL血清加入测试卡的加样孔中，随后向测试卡的稀释液加样孔加入80 μL的样本稀释液，15 min观察结果。当质控区与测试区均出现一条红色反应线时，表示新型冠状病毒特异性抗体阳性，而仅质控区出现一条红色反应线时，则表示新型冠状病毒特异性抗体阴性。

1.2.5 统计学方法 使用Excel软件记录描述临床分型与年龄分布的关系及研究对象接触史与发病日期，使用SPSS 25.0统计软件进行分析处理，定量资料用均数±标准差表示，定性资料用频率表示，使用秩和检验对定量资料进行比较，使用χ2检验对定性资料的相关指标进行比较，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床特征

2.1.1 一般资料 75例患者，年龄3～77岁，平均年龄为（39.9±17.8）岁；其中男42例（56.0%），女33例（44.0%）。轻型7例（9.3%）；普通型54例（72.0%），其中9例由轻型进展为普通型；重型12例（16.0%），其中4例由普通型转为重型；危重型2例 （2.7%），其中1例由普通型转为危重型。

2.1.2 临床症状 75例患者有发热51例 （68.0%），无发热24例（32.0%）；合并咳嗽60例 （80.0%），咯痰37例（49.3%），头痛13例（17.3%），肌肉酸痛15例（20.0%），咯血9例（12.0%），腹痛腹泻18例（24.0%），胸闷气短17例（22.7%），胸痛7例（9.3%）。

2.1.3 实验室检查 75例患者的血常规中72例（96.0%）白细胞总数正常或减低，其中白细胞计数＜4.0×109/L 者 27 例（36.0%），4.0×109～10.0×109/L者45例（60.0%）；淋巴细胞占比＜20%者12例（16.0%），20%～50% 者 58例（77.3%）。19例（25.3%）患者ESR增快，34例（45.3%）CRP增高，10例（13.3%）AST增高，7例（9.3%）ALT增高，6例（8.0%）肾功能轻度损害。15例（20.0%）患者D-二聚体增高。

2.1.4 胸部CT 75例患者中7例胸部高分辨率CT未见异常（9.3%），另68例（90.7%）可见不同形式的影像学改变，其中单肺病变者29例（42.6%），双肺病变者39例（57.4%）；单肺叶25例（36.8%），2～3个肺叶20例（29.4%），4～5个肺叶23例（33.8%）；以双肺、多肺叶受累为常见。

2.1.5 流行病学特征 本组确诊的75例患者中，有武汉居住或旅行史的输入型18例，但均无华南海鲜市场暴露史，境外（伊朗）输入型3例，与武汉返回的第一代患者接触而发病者15例（第二代），与第二代患者接触而发病23例（第三代），无任何接触史发病16例。发病高峰期集中在2020年2月2—10日，12个家庭聚集发病，具有显著的群居或家庭聚集发病特点。

2.2 出院及随诊结果

2.2.1 出院 所有患者均在满足出院标准后出院，治愈率100%，住院天数5～33 d，平均13.2 d。

2.2.2 出院满2周随诊结果 75例患者出院后均居家隔离，均完成2周随诊。5例普通型患者有轻咳，1例重型及2例危重型有咳嗽、活动后气短；血常规均正常。6例患者ALT增高，为51～164 U/L。1例患者D-二聚体增高。7例轻型患者胸部CT未见异常，17例普通型患者胸部CT肺内病灶完全吸收，其中单肺叶者11例，2～3个肺叶者5例，4～5个肺叶者1例。另51例患者肺内病灶均有不同程度的吸收。1例轻型、2例普通型患者粪便核酸检测阳性，但均无症状，复查肛拭子阳性后即刻至当地医院隔离观察，家庭成员未出现感染者。

2.2.3 出院满4周随诊结果 75例患者均按期完成4周随诊，1例普通型患者有轻咳，1例危重症患者仍有咳嗽但活动后气短较前减轻。75例血常规均正常。2周随诊时6例ALT增高患者中，1例ALT仍然增高，5例ALT恢复正常。另有3例患者出现ALT增高，为62～279 U/L。7例轻型患者胸部CT正常，21例普通型患者胸部CT完全吸收，其中单肺叶患者13例，2～3个肺叶患者6例，4～5个肺叶患者2例，余47例患者胸部CT病灶不同程度的吸收，但未完全吸收。2周随诊时3例粪便核酸检测阳性患者均阴转，没有出现隔离医院的医护人员感染，出院后居家继续隔离2周。另有3例普通型患者核酸检测阳性，1例鼻咽拭子阳性，1例肛拭子阳性，1例粪便阳性。3例患者均无症状，2例至当地隔离医院隔离观察，1例居家隔离。

2.2.4 出院满2个月随诊结果 截止2020年6月30日，75例患者中在宁夏人员62例，61例患者按期完成2个月随诊。1例危重症患者偶有咳嗽、气短。2例患者中性粒细胞百分比升高，余均正常。4例ALT轻度升高。22例患者胸部CT未完全吸收，余患者胸部CT正常。61例患者核酸检测均阴性。61例患者均未服用药物治疗。

2.2.5 出院6个月随诊结果 截止2020年10月1日，75例患者中在宁夏人员61例，51例患者按期完成6个月随诊，其中轻型4例，普通型34例，重型11例，危重型2例。

2.2.5.1 临床特征 51例患者均无明显临床症状。2例患者中性粒细胞百分比轻度升高、1例白细胞轻度升高、8例总胆红素轻度升高，4例间接胆红素轻度升高，转氨酶均正常。胸部CT有7例患者病灶未完全吸收，1例危重症患者从发病到出院6个月随诊的胸部CT如图1所示，病灶逐渐吸收，只有少许纤维条索影。51例患者核酸检测均阴性。51例患者均未服用药物治疗。

图1 1例危重症患者不同时期胸部不同层面CT演变Figure 1 Evolution of pulmonary lesions over time on different slices of chest CT in a critically ill patient

2.2.5.2 简易肺功能检查 48例患者行简易肺功能检查，其中轻型4例，普通型33例，重型11例。肺功能正常者28例，占58.3%。11例（22.9%）患者不同程度的阻塞性通气功能障碍，3例（6.2%）患者不同程度的限制性通气功能障碍，13例（27.1%）不同程度的通气储备功能降低。48例肺功能损害见表1。

表1 48例患者便携式肺功能检查结果Table 1 Point-of-care pulmonary function tests in 48 patients

2.2.5.3 血清新型冠状病毒抗体检测 51例患者行特异性抗体检测，5例病毒IgM、IgG抗体均阳性，25例IgG抗体阳性IgM抗体阴性，9例IgG抗体阴性IgM抗体阳性，12例IgG抗体阴性IgM抗体阴性。

3 讨论

国家卫生健康委员会颁布的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案从第一版到第八版均建议COVID-19患者出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。本组75例患者均按要求完成出院2周及4周的随访。按照宁夏自治区应对COVID-19疫情工作指挥部办公室文件《关于进一步巩固成果提高医疗机构新冠肺炎防控和救治能力的通知》（宁疫办发[2020]117号）要求，COVID-19确诊患者出院随访复诊2年，第1年每月1次，第2年每2个月1次，检测项目包括新型冠状病毒核酸检测、抗体检测、胸部CT检测、肺功能检测。但由于多数基层医疗机构不具备肺功能、病毒核酸、抗体检测能力或者患者的一些个人因素，拒绝复诊的人数逐月增多，61例患者完成2个月复诊，51例患者完成6个月复诊。

COVID-19起病急、部分患者进展快，本组病例中，9例由轻型进展为普通型，5例由普通型进展为重型或危重型，这也提示应对疾病要早发现、早隔离、早治疗，防止播散同时尽快遏制病情的进展。COVID-19最常见的症状为发热、咳嗽，重症及危重症患者肺内病灶范围大，可出现气短，随访过程中未发现治愈患者出现病情反复，2周内部分普通型患者仍然有咳嗽，随着疾病的康复，咳嗽症状消失，但危重型患者气短持续时间较长，这也与肺内病灶广泛、遗留纤维化有关。总体来说，预后良好。

COVID-19最典型的胸部CT表现为双侧及多灶渗出影及磨玻璃影，主要发生在胸膜下和基底部或沿支气管血管束分布[2]。其他可见单发结节、细网状结构、炎性病灶区血管扩张或扭曲等，与其他病毒性肺炎非常相似。有研究发现轻度肺炎患者几乎完全消退，但重症肺炎患者，经过1个多月的恢复后仍呈现网状纤维化条索影。最近的一项研究显示，98%的患者肺部异常可能持续超过1个月[3]。也有研究报道，与严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS） 和 中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）相比，COVID-19的渗出更为显著，肺纤维化和肺实变相对少见[4]。本组COVID-19肺炎患者出院2周时75.0%（51/68）的患者肺内尚存病灶，出院4周69.1%（47/68）的患者肺内尚存病灶，1个月时肺内病灶持续存在的比例低于文献报道，考虑和本组患者普通型为多有关。出院6个月随访胸部CT，绝大多数肺内病灶的吸收良好，14.9% （7/47）的患者病灶尚未完全吸收，其中1例危重症患者胸部CT仅遗留少许纤维条索，这也提示病毒感染后肺内会遗留纤维化病灶，但整体吸收良好。

Mo等[5]研究了110例COVID-19康复期患者出院时的肺功能特征，弥散功能检查（DLCO）异常者51例（47.2%），肺总量（TLC）异常者27例（25.0%），FEV1异常15例（13.6%），FVC异常10例（9.1%），FEV1/FVC异 常5例（4.5%），小气道功能异常8例（7.3%），主要表现在肺弥散功能障碍，其次为限制性通气功能障碍，且肺功能损害程度与疾病严重性相关。一项纳入101例COVID-19肺炎患者，检测出院后6周肺功能的研究，其中73例（72.3%）为重症；92例中66例 （71.7%）出现弥散受限（DLCOc＜预测值的80%），101例中26例（25.7%）出现阻塞性通气功能障碍，99例中21例（21.2%）出现限制性通气功能障碍，重症肺炎弥散功能降低更为显著[6]。另一项220例COVID-19患者诊断后10周的研究发现，54%的患者出现肺功能异常，而TLC和DLCO分别低于正常下限的38%和22%，限制性通气功能障碍最常见，与住院时间、进入重症监护室和行有创机械通气有关，但与基线检查和随访时的症状评分或胸部CT评分无关[7]。因为是使用便携式肺功能仪到全自治区各市县患者所在地进行肺功能检查，所以本组患者未能行DLCO。48例患者出院6个月时肺功能正常者28例（58.3%）。11例（22.9%）不同程度的阻塞性通气功能障碍，3例（6.25%）不同程度的限制性通气功能障碍，13例（27.1%）不同程度的通气储备功能降低。因COVID-19呼吸道传播极为明显，患病时一般不行肺功能检查，出院6个月时存在的肺功能改变是基础肺功能损害还是病毒感染后损害不能确定，尤其是22.9%的患者存在阻塞性通气功能障碍，也可能是在基础肺功能不佳的患者中更易感染病毒。限制性通气功能障碍发生率明显为低，考虑与本研究为患者出院后6个月检查，患者肺功能逐渐恢复有关。

本研究出院2周、4周复诊的75例患者中，有6例（8.0%）轻型和普通型的患者核酸复阳。陆续有出院患者核酸复阳的报道，复阳患者是否会导致疾病的复燃及播散引起广泛关注。最早的一项研究发现，4名30～36岁的医务人员在治愈出院后5～13 d内核酸检测呈阳性，虽然没有造成家庭成员被感染，但表明部分康复患者有可能是病毒携带者[8]。此后又有研究报道7例出院患者6例直肠拭子阳性，咽拭子阴性，1例咽拭子阳性，所有的患者仍然没有症状，胸部CT与出院前比较没有改变，从出院到核酸复阳时间为7～11 d，直肠拭子从阳性到阴性的时间为5～23 d，作者也指出恢复后RT-PCR检测的新型冠状病毒核酸复阳并不意味着疾病复发或病毒再感染[9]。另一项研究发现，在随访期间，核酸复阳的患者占出院患者的14.5%（38/262）。复阳患者的特征是年轻（大多在14岁以下），无症状或轻微临床症状，胸部CT改善或稳定，再入院后没有疾病进展[10]。最新报告显示，10.99%（20/182）出院患者检测到新型冠状病毒核酸复阳，这些患者同时都携带了抗体，而且没有一例出现任何临床症状复发[11]。本研究患者中8.0%出现核酸复阳，与文献报道比例接近，而且也是出现在轻型及普通型患者当中，患者无症状，也没有发生家庭其他成员间的传染，这表明核酸复阳可能不是单纯的病毒复发或再感染。核酸复阳的发病机制尚不清楚，可能的原因有：①RT-PCR法检测到的只是病毒核酸的片段。在疾病治愈后，活病毒被免疫系统清除，但核酸碎片仍然存在，因此检测仍可能显示阳性。此种情况下，因患者体内没有完整的病毒核酸或活病毒，所以很大可能没有传染性。②再感染。单纯的核酸阳性不能确定是再感染，需行基因组研究为不同的病毒株才可以证明为再感染，目前新型冠状病毒发生再感染的证据尚不充分。③出院时PCR法检测结果出现假阴性。样本类型、病毒水平、核酸提取或样本预处理方式等，可导致病毒未完全清除的患者病毒核酸检测假阴性而出院。病毒在较低水平上复制，当载量达到可检测阈值，结果即可呈阳性。这种情况下复阳患者具有一定的传染性，而且有可能导致慢性感染，但目前来看，复阳患者无临床症状，而且也没有发生人传人，此种可能性小。④病毒体内清除时间不同。有研究报道，新型冠状病毒从上呼吸道清除最长时间为83 d[12]。同时也有研究发现81.8%（54/66）康复患者的粪便中可以检测到病毒核酸，甚至在那些咽拭子阴性的患者粪便中也可检测到病毒阳性，这表明病毒从胃肠道中彻底清除需要的时间更长[13]。本组6例核酸复阳患者中5例为粪便或肛拭子标本阳性，也间接说明消化道病毒清除更为缓慢。病毒消化道清除时间长，是否需要延长住院时间或出院后隔离时间还需要进一步的研究。

感染新型冠状病毒后人体免疫力能够维持多久一直是备受关注的问题。一般来讲IgM抗体最早合成，感染病毒后1周出现，也最早消失。IgG抗体合成的时间较晚，感染后第3周出现，但是在血清中存在的时间较长，持续存在的时间和人体对该病毒免疫力维持多久相关。本组患者9例单纯IgM抗体阳性，5例IgM、IgG抗体同时阳性，但这14例患者均无临床症状，且核酸检测阴性。可能的原因：①各种干扰因素导致的结果假阳性；②处于恢复期，IgM抗体尚未消失。所以，不能单纯因为IgM抗体阳性而判定为现症感染。IgG抗体的持续时间与人体对新型冠状病毒免疫力维持时间相关，目前持续存在的时间尚不明确。从对SARS-CoV进行的免疫记忆研究中发现，SARS特异性抗体平均维持2年[14]。有研究发现，COVID-19患者康复后2～3个月血液中抗体含量明显下降，尤其是在无症状感染者中更为明显[15]。本研究中41.2%（21/51）的患者出院半年后检测不到IgG抗体，这说明COVID-19患者完全存在再感染的可能。

总之，本组资料显示COVID-19患者整体预后良好，治愈出院后4周内有少部分核酸复阳但均无症状且未发生人与人之间再次传播；出院6个月后仍有部分患者肺内病灶未完全吸收、肺功能损害，部分患者IgG抗体阴性，存在再感染的可能，推测通过自然感染而达到“群体免疫”仍有待观测。