罗哌卡因联合小剂量纳洛酮在老年肱骨骨折患者超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞中的应用

王艳粉

(鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院，河南 鹤壁 458000)

臂丛神经阻滞在上肢手术的麻醉中应用较多，具有血流动力学稳定、镇痛时间长以及副作用小等优点[1]。随着新型阿片类药物的问世，臂丛神经阻滞与局麻药物的联合使用日益受到临床工作者的青睐[2]。目前已有多种研究证实阿片类药物单独、复合使用在周围神经阻滞中效果明显，但由于该类药物的副作用和镇痛效果呈剂量相关，因此需要把握其剂量以最大程度减轻副作用[3]。研究发现，小剂量纳洛酮可选择性地拮抗阿片类药物的兴奋性[4]。本研究将评价小剂量纳洛酮联合罗哌卡因，对超声引导下肱骨骨折老年患者臂丛阻滞的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月～2019年3月在鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院行手术的肱骨骨折老年患者120例。随机分为两组各60例。两组基本资料具有均衡性(P>0.05)，可行比较，见表1。本研究已经医院伦理委员会批准。

表1 两组基本资料对比

1.2 方法

患者均行超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞，阻滞前10 min静脉输注0.05 μg/kg咪达唑仑，去枕平卧，头偏向健侧。消毒皮肤后，定位锁骨中点，将探头放置在其上方1.5 cm处滑动，采集臂丛神经、锁骨下动脉以及第一肋骨的横断面声像。将2～3 mL的2%利多卡因(山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022108)输注于即将穿刺部位，使用20G穿刺针进针，回抽无回血后方可输注药物。对照组为1%罗哌卡因(AstraZeneca AB,国药准字H20100106)10 mL+10 mL生理盐水。观察组为1%罗哌卡因10 mL+100 ng纳洛酮(海南灵康制药有限公司，国药准字H20070290)+9 mL生理盐水。药物注入后，可见神经束散开，继续进针将剩余的药物注入直至影像显示所有神经束均已被药物浸润。术后均连接静脉自控镇痛泵(PCIA)，配方舒芬太尼2.5 μg/kg，盐酸阿扎司琼(上海信谊万象药业，国药准字H20020376)10.0 mg，加生理盐水至100 mL，输注2 mL/h，单次追加0.5 mL，锁定15 min。告知患者在感到疼痛时可按键给药，一次给药效果不好时可间隔15 min后继续按键。

1.3 观察指标

阻滞效果：包括起效时间(超声定位至局麻药注射完)和维持时间(药物注射后至术后患者自诉痛觉恢复、患肢运动恢复)。视觉模拟评分(VAS)评估患者在术后3 h(T1)、9 h(T2)、12 h(T3)的疼痛以及PCIA使用量。安全性评价。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组阻滞效果比较(见表2)

表2 两组阻滞效果对比 min

2.2 两组VAS评分和PCIA用量比较(见表3)

表3 两组术后各时段VAS评分以及PCIA用量情况比较

2.3 两组安全评价比较(见表4)

表4 两组不良反应发生率 例

3 讨论

包括肱骨骨折在内的上肢手术，一般术后疼痛剧烈，疼痛所诱发的炎症因子的释放以及血管痉挛不仅影响患肢的恢复，还会使患者惧怕疼痛而不敢尽早开展功能锻炼，造成关节的僵硬[5]。因此，实现良好的镇痛效果意义重大。臂丛神经阻滞相较于其他常用麻醉方法，一方面对于全身的影响较小、效果确切，尤其适用于老年人群，另一方面置管行臂丛神经阻滞常伴有感染、脱管的风险，引发临床医师的顾虑。而以长效局麻药为中心的多种药物联合应用的出现，减轻了临床医师的上述烦恼。

罗哌卡因是长效酰胺类局麻药，通过抑制神经细胞膜Na+通道从而发挥阻断神经兴奋与传导的作用，其对于运动神经的阻滞效果取决于其自身的浓度情况[2]。随着浓度的增加，当罗哌卡因的浓度≥0.75%，其运动神经阻滞的作用越来越明显[3,4]，因此本研究选择浓度为1%的罗哌卡因作为外周神经阻滞的药物。纳洛酮为阿片受体拮抗剂，在大鼠模型的研究中，发现小剂量的纳洛酮能阻断Gs蛋白偶联阿片受体的兴奋作用，阻滞钙通道，促进钾通道的开放，导致细胞膜超级化，递质释放减少从而进行镇痛[3]。有学者指出，行外周神经阻滞时，局麻药联合应用阿片类药物能使麻醉阻滞时间延长[4]。本研究在臂丛神经阻滞中进行联合用药，发现观察组的阻滞维持延长，各时段的VAS评分较单一使用罗哌卡因更低，术后PCIA药物使用量也减少，提示相较于罗哌卡因单一用药，罗哌卡因加以小剂量纳洛酮能够在不影响感觉、神经阻滞起效时间的基础上，有效延长阻滞的维持时间，减少术后镇痛药物的用量，不良反应轻且少，安全有效。

综上所述，将小剂量纳洛酮联合罗哌卡因用于老年肱骨骨折患者行锁骨上臂丛神经阻滞中，能够有效镇痛并降低术后镇痛药物的使用，安全系数高。