“多三角瓣”去皮法在下睑袋切除术中的应用

吴乐昊　张畅　周栩　王佳琦

[摘要]目的：介绍一种在经皮肤入路下睑袋切除术中，可安全切除多余皮肤的手术方法。方法：在常规进行下睑袋切除后，将下睑皮瓣向上提拉，在外眦转折点处垂直剪开皮瓣至去皮量，形成内、外两个三角皮瓣，将剪开的分叉处固定至外眦处眶骨深层至骨膜。向上提拉皮瓣，首先去除外侧三角形皮肤瓣，然后由外向内以三角形为单位分次切除内侧多余皮肤，逐步修剪至与切口上缘对合平齐。结果：本组100例患者术后下睑袋矫正效果明显，均未出现下睑外翻情况。患者眶周老化特征改善显著，外形自然，瘢痕不明显。结论：“多三角瓣”去皮法在下睑袋切除术中具有安全、有效、可行性好等优点。

[关键词]下睑袋;下睑成形术;下睑外翻;并发症;皮瓣;眼轮匝肌

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章編号]1008-6455（2021）10-0059-03

The Application of “Continuous Small Triangle” Flap Excision in Lower Eyelid Blepharoplasty

WU Le-hao，ZHANG Chang，ZHOU Xu，WANG Jia-qi

（Department of Cervicofacial Plastic and Reconstructive Surgery，Plastic Surgery Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100144，China）

Abstract： Objective  To introduce a safe method of removing redundant skin in transcutaneous lower eyelid blepharoplasty. Methods  After removal of the prominent orbital septal fat， the skin muscle flap was lifted and cut vertically， at lateral canthus， into two triangular flaps. The incised bifurcated point of the skin muscle flap was suspended and fixed to periosteum of the orbital bone at lateral canthus. The lateral triangular skin flap was excised， then the medial triangular skin flap and redundant skin were excised in triangles， laterally to medially， until the lower edge of the incision matched the upper edge. Results  All 100 patients got satisfactory results. Lower eyelid bag was improved obviously， with natural appearance and no obvious scar. Conclusion  It is safe， effective and feasible to use “continuous small triangle” flap excision in lower eyelid blepharoplasty.

Key words： lower eyelid bag; blepharoplasty; lower eyelid ectropion; complications; skin flap; orbicularis oculi muscle

皮肤松弛型下睑袋是指随着年龄增长而逐渐出现的下睑部皮肤弹性降低，同时因为骨性结构部分吸收、眶周支持韧带相对固定，而造成的眶隔脂肪向外下膨出形成的袋状畸形，是眶周老化的主要表现之一[1]。对此类患者，经下睑皮肤切口的下睑袋切除手术是效果最为明显的治疗方式，不但可以去除多余的眶隔脂肪，还可以去除一部分皮肤，以达到矫正下睑皮肤松弛的效果。但是，下睑袋切除术后眼睑外翻、睑球分离是最常见的并发症之一[2]，因此既要保证手术效果又要避免并发症的发生，皮肤去除量的掌握就是手术的难点之一[3]。本次介绍一种“多三角瓣”去皮法，安全有效，可操作性强。笔者用此方法治疗下睑皮肤松弛、睑袋形成患者，取得了较满意的效果。

1  临床资料

纳入2010年1月-2019年12月门诊收治的中老年性下睑袋形成患者100例，其中男性10例，女性90例;年龄38～69岁，平均年龄46岁;主要表现为下睑皮肤松弛、眶下皱襞形成、眶内脂肪脱垂呈袋状，部分患者伴有上睑皮肤松弛，面中部松垂等眶周老化症状。下睑皮肤去除宽度最少在3mm，最多可达8mm。

2  手术方法

2.1 术前准备：手术在常规局麻下完成，如果患者高龄或对疼痛敏感可采用局麻联合镇静方法，可在麻醉医生的监护下完成。患者取仰卧位，常规面部消毒，下颏后退，两眼上视。沿下睑睫毛根部下方1～2mm，从内眦至外眦“鱼尾纹”设计切线，此线的外端沿外眦角的下方1～2mm处转折并向外下延伸，延伸长度视皮肤的松弛程度而定（见图1A）。

2.2 术中操作：采用1%利多卡因+1：100 000肾上腺素混合溶液浸润麻醉术区。沿设计线切开皮肤和眼轮匝肌，紧贴眼轮匝肌下层继续向眶下缘分离，至显露眶隔和膨出的眶隔脂肪为止。切开眶隔筋膜，充分显露和适量切除疝出的多余眶内脂肪，在其根部电凝止血后剪除。对于泪沟畸形明显的患者需要沿眶下缘骨膜浅面剥离松解眼轮匝肌支持韧带，再将眶隔筋膜铺平，下缘可折叠以增加厚度，加强支持张力。用5-0可吸收线将其下缘缝合在韧带的眼轮匝肌侧断端，以达到眶隔平整。

局麻状态下，嘱患者眼睛上视并配合张嘴;若在镇静状态下，可唤醒患者，或者由助手用器械将上睑皮肤上提使睁眼。术者在切口转折角处向上向外适当牵拉下睑皮肤，使其均匀铺平，对皮肤肌肉瓣的切除量进行第一次评估（见图2A）。操作经验不多的术者可以在下睑切口转折处用美蓝标记，拓印在皮瓣上作为去皮量的标记。提起下睑皮瓣，在转折角处垂直剪开皮瓣，形成内外侧两个三角瓣（见图1B、2B）。用6-0可吸收线在皮瓣切口分叉处将皮肤肌肉瓣与眶外侧缘眶骨骨膜进行缝合固定。此时进行第二次评估，如果发现外眦向下牵扯变形明显，可拆除缝线，选择距离分叉点上方2mm的新固定点，与骨膜固定后再次评估，至满意为止。眼轮匝肌皮瓣悬吊固定完毕后，可剪除外侧的三角形皮瓣，标准为使外侧切口上下缘对合良好。之后，提起内侧三角瓣向上牵拉，评估皮瓣的弹性、张力和去皮量。由于内侧三角瓣较大，去皮量较难把握，可采取由外向内以三角形为单位分次切除多余皮肤（见图1C～D、2C），并逐步修剪至于切口上缘对合平齐。对于皮肤松弛较严重的患者，必要时可在切口下缘的中段再纵向剪开至去皮宽度，分段剪除多余皮肤。适当梭形修剪下睑及外眦“鱼尾纹”处多余的皮肤肌肉组织，缝合切口，外眦部须注意缝合平整（见图2D）。

术毕，切口敷以凡士林油纱，纱布稍加压覆盖。术后24h内建议患者间断冰敷。如术中出血量较多，冰敷时可适当加压。24h后可去除敷料，切口涂抹红霉素眼膏，生理盐水定期清理伤口。术后7d拆除缝线。

3  结果

本组共100例患者，手术过程均顺利，随访时长3个月以上，最长者达3年，术后无下睑外翻、感染、血肿及其他严重并发症。术后短期内出现下睑局部轻度水肿，并伴有不同程度的皮下瘀青。术后7d拆线时，切口愈合良好，部分患者微笑时外眦处可见一个小隆起，并诉外眦有轻度的牵扯感。术后1个月切口瘢痕不明显，上下眼睑闭合良好;术后3个月时，患者均无主观不适，外眦处包块不可見。随访1年以上，无下睑外翻、睑球分离及其他相关并发症。典型病例见图3～4。

4  讨论

下睑袋是面部老化在眶周出现的最早表现之一。随着年龄增长，眼睑皮肤变薄，真皮层萎缩，肌肉纤维逐渐变得细长，眶内脂肪与下睑支持结构的平衡被打破，脂肪突出于眶外，形成下睑袋畸形[4]。对于在中老年患者中常见的皮肤松弛型的下睑袋，通过皮肤入路的下睑袋切除术是最为常见、最有效的方法。对于此种较为常见的手术，术后任何并发症均会引起不满意，所以每位整形外科医生都应该高度重视。文献报道该手术方式的术后常见并发症包括：下睑皮肤松弛、欠平展，切口猫耳形成，下睑外翻，下睑退缩，睑袋残留，下睑凹陷等[5-6]。然而，对皮肤去除量的把握是手术成功的关键之一，可以避免部分并发症的发生。尤其对于年轻医师而言，因担心术后睑外翻而抱着“宁少勿多”原则，使松弛的皮肤不能得到彻底切除，术后难以保证理想效果[7]。以往在下睑袋手术中去皮的方法多采用以下两类：①术前夹捏皮肤评估切除量，手术开始时先切除多余皮肤[8];②先沿下睑缘切开皮肤，完成眶隔脂肪切除后上提下缘皮肤，评估切除量后切除[9]。当前，关于去皮方法的文献较少，常见的有“水平直接切除法”[10]和“垂直分段切除法”[11]，另外也有改进术式如“等腰三角形去皮法”[12]等。现不同的医生采用不同的方法，笔者对下睑袋手术进行了探索，总结出了一套具有操作性和实用性的去皮方法。

本次介绍的“多三角瓣”去皮法在操作中需要注意的重点在于：①在术前设计切口时，外眦处的转折最好与“鱼尾纹”重合，或者平行，这样易于隐藏切口痕迹。同时，此转折点也是在评估去皮量时，牵扯皮瓣的着力点和张力点;②上提切口下缘皮瓣评估去皮量时，要注意矢量方向是垂直向上的。因为，如果矢量方向向外上，那么外侧的多余皮肤会更加冗余，为了保证皮肤平整，只能再延长切口;③去除内侧三角皮瓣及其内侧皮肤是以三角形为单位，裁剪的走行与切口上缘平行，随着每次剪裁下缘皮肤会形成一个新的三角瓣并逐渐内移，内侧三角瓣的钝角会越来越大，最终形成一条平行于上缘切口的皮缘;④有必要先将皮瓣悬吊固定至眶骨骨膜，后确定去皮量，因为减张固定后皮瓣的张力最小，可以适当增加去皮量;⑤在转折点剪开皮瓣确定去皮量时，需要考虑到患者的平卧状态，为直立后下睑的重力作用做预留量;尤其是对于镇静状态，无法睁眼上视的患者，要更加谨慎;⑥皮肤切口缝合前，如果切缘仍有轻微不平整，修平即可。因为下睑皮肤真皮层较薄，而且眼睛是一个动态单位，因此切口皮缘不需要刻意追求完全平整。缝合皮肤时注意精细操作，使用7-0尼龙线间断缝合，在转折点及其外侧因去皮量大、张力较大，可适当减少针距至3mm，保证皮肤对合良好。

值得强调的是，接受下睑袋手术的患者以中老年人居多，术后出现焦虑不安的可能性较大，特别是当术后短期内出现畏光、流泪等结膜刺激症状时更是如此[13]。同时，此文介绍的下睑袋手术方法中还联合了眼轮匝肌悬吊法，可较多去除松垂的皮肤和肌肉，而不致引起下睑外翻，同时有助于达到下睑组织的提紧效果，使下睑袋与下颧部的衔接过渡更加和谐自然[14-15]。该方法在保证长期效果的同时，也会给患者带来术后一段时间内的不适感。要针对他们的心理特点，充分进行术前宣教、沟通及术后的心理疏导，增强其在术后恢复期的信心。

下睑袋手术可有效改善患者的下眼睑老化状态，实现眶周年轻化效果，是整形美容外科最常见的手术。本文介绍的“多三角瓣”去皮法睑袋切除术对于初入整形外科的从业医师十分适用，而从切口设计开始到去皮时始终贯穿的“三角形”皮瓣思路，对于其他同道也有一定的参考价值。患者术后恢复快，效果显著，未见显著并发症，是一种值得推广的手术方法。

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[收稿日期]2020-12-18

本文引用格式：吴乐昊，张畅，周栩，等.“多三角瓣”去皮法在下睑袋切除术中的应用[J].中国美容医学，2021，30（10）：59-61.