湿性敷料在体表慢性难愈合伤口中的应用

雷莉华　李小芳　邓琨　雷霞

[摘要]目的：探讨湿性敷料在体表慢性难愈合伤口中的应用效果。方法：选取2018年7月-2020年7月笔者医院体表慢性难愈合伤口患者489例，随机数字表法分为观察组（n=245）与对照组（n=244），对照组给予凡士林纱布干性疗法覆盖创面，观察组给予湿性敷料覆盖创面，比较两组创面愈合率、创面渗液情况、创面色泽及肉芽组织和上皮生长情况、创面疼痛程度、色素沉着及瘢痕情况。结果：观察组治疗后9周痊愈率58.37%高于對照组的48.77%，总有效率95.10%高于对照组的90.16%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后1周、3周、5周、7周、9周创面愈合率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后1周、3周、5周、7周、9周创面渗液量评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后3周、5周、7周创面肉芽组织与上皮生长评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后1周、3周、5周疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后3个月瘢痕增生与色素沉着发生率分别为28.98%、52.24%低于对照组39.34%、65.16%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：湿性敷料相较于干性敷料可加速体表慢性难愈合伤口的愈合，减少创面渗出，改善创面肉芽组织与上皮生长情况，减轻患者疼痛感，减少色素沉着与瘢痕增生。

[关键词]慢性难愈合伤口;体表;湿性敷料;创面愈合;瘢痕增生

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）10-0036-04

Application Effect of Moist Dressings in Chronic Refractory Wounds on Body Surface

LEI Li-hua，LI Xiao-fang，DENG Kun，LEI Xia

（Department of Stoma Difficult Wound，the First People's Hospital of Chenzhou，Chenzhou 423000，Hunan，China）

Abstract： Objective  To explore the application effect of moist dressings in chronic refractory wounds on body surface. Methods  A total of 489 patients with chronic refractory wounds on body surface who were admitted to the hospital from July 2018 to July 2020 were enrolled. They were divided into the observation group （n=245） and the control group （n=244） by random number table method. The control group was given vaseline gauze dry therapy to cover the wounds， while the observation group was given moist dressings to cover wounds. The wound healing rate， wound exudation， wound color， granulation tissue and epithelial growth， wound pain， pigmentation and scars were compared between the two groups. Results  After 9 weeks of treatment， the cure rate of the observation group was 58.37%， higher than that of the control group （48.77%）， and the total effective rate was 95.10% higher than that of the control group （90.16%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. The wound healing rates of the observation group at 1 week， 3 weeks， 5 weeks， 7 weeks and 9 weeks after treatment were higher than those of the control group （P<0.05）. The scores of wound exudation in the observation group at 1 week， 3 weeks， 5 weeks， 7 weeks and 9 weeks after treatment were lower than those in the control group （P<0.05）. The scores of granulation tissue and epithelial growth in the observation group were lower than those in the control group at 3， 5 and 7 weeks after treatment （P<0.05）. The pain scores of the observation group were lower than those of the control group at 1， 3 and 5 weeks after treatment （P<0.05）. The incidence of scar hyperplasia and pigmentation in the observation group were 28.98% and 52.24% respectively， which were lower than those in the control group （39.34% and 65.16%， P<0.05）. Conclusion  Compared with dry dressings， moist dressings can accelerate the healing of chronic refractory wounds on body surface， reduce wound exudation， improve wound granulation and epithelial growth， alleviate pain， reduce pigmentation and scar hyperplasia.

Key words： chronic refractory wound; body surface; moist dressing; wound healing; scar hyperplasia

体表慢性难愈合伤口又被称为溃疡，是指在内外因素综合作用下，患者体表伤口不能经正常愈合进程达到愈合状态，创面无愈合倾向[1]。慢性难愈合伤口愈合程序紊乱，常在某个愈合阶段中断或是完全停滞，经久难愈，疾病好发于合并糖尿病、下肢血管疾病、烧伤、瘫痪等基础性疾病或损伤中老年人群[2]。随着各种新型敷料、组织工程材料等治疗手段的出现，手术已不是慢性伤口治疗首选方式。传统伤口敷料可保护患者创面，吸收渗液，原料来源较为广泛，操作简单，价格低廉，然而他提供的愈合环境较差，不能保持伤口温度和湿度。湿性敷料由藻酸钙、自黏性水胶体敷料、自黏性泡沫敷料构成，具有保温、保湿、吸湿作用，可直接或间接促进患者伤口肉芽组织生长和上皮化功能[3]。本研究使用湿性敷料治疗体表慢性难愈合伤口，旨在为体表慢性难愈合伤口患者临床治疗用药提供参考，报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2018年7月-2020年7月笔者医院体表慢性难愈合伤口患者489例，随机数字表法分为观察组（n=245）与对照组（n=244）。观察组：男136例，女109例;年龄45～78岁，中位年龄61岁;伤口持续时间4～22周，中位时间12周;伤口面积5.64～26.28cm2，中位面积13.16cm2;伤口类型：创伤性溃疡95例，糖尿病足60例，Ⅲ～Ⅳ期压疮33例，下肢静脉溃疡32例，烧伤残余伤口25例。对照组：男132例，女性112例;年龄43～79岁，中位年龄62岁;伤口持续时间4～23周，中位时间13周;伤口面积5.79～26.93cm2，中位面积13.95cm2;伤口类型：创伤性溃疡93例，糖尿病足61例，Ⅲ～Ⅳ期压疮31例，下肢静脉溃疡32例，烧伤残余伤口27例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准：①符合体表慢性难愈合伤口的定义和分类;②经常规清创及抗炎治疗1个月创面不能愈合;③4周≤创面持续时间<24周;④创面面积1～100cm2;⑤创面深度累及皮肤全层;⑥经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.3 排除标准：①合并其他皮肤疾病者;②伤口处恶变或并发骨感染、器官皮肤瘘等;③需使用抗生素进行抗感染治疗者;④伤口侧肢体踝/肱動脉血压比值>1.3或<0.7者;⑤合并严重心脑血管、肝、肾功能疾病者;⑥重度营养不良者;⑦合并免疫性疾病，服用激素药物治疗者;⑧妊娠或哺乳期女性。

1.4 治疗方法：依照伤口首诊结果，采用锐器清除患者伤口腐肉、坏死组织、愈合不良组织等，清除窦道及潜行，保留活性组织，必要时可进行多次清创。去除原有药物、创面渗出物与失去生机组织，用大量生理盐水冲洗创面以去除表面残留消毒液。观察组使用湿性敷料，由藻酸钙敷料、自黏性泡沫敷料、自黏性水胶体敷料构成，创面内层以藻酸钙敷料涂抹，外层使用自黏性泡沫敷料，于清创术后第4天更换外层敷料，保留内层敷料;术后第7天清除外层自黏性泡沫敷料的同时取创口分泌物进行细菌培养，若无细菌感染则用生理盐水湿润内层藻酸钙敷料，缓慢清除。如存在细菌感染，清除内层敷料并进行无菌处理，应用抗生素治疗，同时采用自黏性水胶体敷料覆盖创面;术后15d观察创面未出现渗液，将自黏性水胶体敷料清除，若有渗液流出则继续保留。对照组清创后直接覆盖面积稍大于创面的凡士林纱布，术后第4天以无菌干纱布替换外层干纱布，仅保留凡士林油纱布及少部分干纱布，继续给予2cm厚度干纱布加压包扎;术后第7天，去掉外层干纱布仅保留凡士林油纱布，取创面分泌物进行细菌培养，若出现细菌感染，应用抗生素治疗，同时清除创面四周多余敷料，暴露创面部分;术后15d观察创面愈合情况，尝试缓慢撕开凡士林油纱布，若出现出血、撕扯困难，应立即终止撕扯，进行无菌处理后继续保留凡士林油纱布至可无损去除。两组均外敷3层以上的灭菌纱布，覆盖范围超出伤口缘3～5cm，以绷带包扎。根据创面渗液量多少决定换药次数为1周两次或三次，治疗周期为9周。配合全身综合治疗如原发疾病治疗、血糖与低蛋白调整，针对性减压、心理、营养、活动等干预促进伤口愈合。

1.5 观察指标

1.5.1 创面愈合率：于治疗前与治疗后1周、3周、5周、7周、9周采用标准透明方格胶片测量创面面积。创面愈合率=（入组时创面面积-未愈合面积）/入组时创面面积×100%。于治疗后9周判定临床疗效，疗效判断标准[4]：痊愈：创面愈合率为100%;显效：70%≤创面愈合率<100%;进步：30%≤创面愈合率<70%;无效：创面愈合率<30%。有效=痊愈+显效+进步，计算有效率。

1.5.2 创面渗液量：评价标准[5]：无渗出液，浸湿1～2层纱布记0分;少量渗出液，浸湿3～4层纱布记1分;中量渗出液，浸湿5～6层纱布记2分;多量渗出液，浸湿多于6层纱布记3分，得分越低表示创面渗出越少。

1.5.3 创面色泽、肉芽组织和上皮生长情况：评价标准[6]：患者创面色泽红润，肉芽组织新鲜，呈现细颗粒样，质地细嫩柔软，分泌物较少，轻触易出血，上皮生长情况良好记0分;创面色泽暗红，肉芽组织水肿，分泌物呈现淡黄色较为清亮，上皮生长情况不明显记1分;创面色泽呈现黄色或苍白色，表面覆盖有薄层变性失活的胶原和纤维蛋白，陈旧性肉芽组织，黯淡无光，分泌物较为浑浊，上皮无生长记2分。得分越低代表肉芽组织及上皮生长情况越好。

1.5.4 创面疼痛程度：采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）[7]评估患者疼痛程度，用0～10分来描述疼痛强度，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛，3分及以下代表轻微疼痛，可以忍受;4～6分代表疼痛影响睡眠，但尚可以忍受;7～10分代表强烈疼痛，难以忍受。

1.5.5 色素沉着及瘢痕情况：记录患者创面色素沉着与瘢痕发生情况，使用德国Multi Probe Adap-ter型皮肤图像分析仪检测皮肤色素沉着和瘢痕状况。

1.6 统计学分析：采用SPSS 20.0统计学软件，不同时间点计量资料比较采用重复测量方差分析，组间两两比较采用独立样本t经验，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05代表差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组疗效比较：观察组治疗9周后痊愈率58.37%高于对照组的48.77%，总有效率95.10%也高于对照组的90.16%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。观察组典型病例见图1。

2.2 两组创面愈合率比较：观察组治疗后1周、3周、5周、7周、9周创面愈合率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组创面渗液量评分比较：两组治疗前创面渗液量评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后创面渗液量评分均较治疗前降低，且观察组治疗后1周、3周、5周、7周、9周创面渗液量评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组创面肉芽组织与上皮生长情况比较：两组治疗前创面肉芽组织与上皮生长情况比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后创面肉芽组织与上皮生长评分均较治疗前降低，且观察组治疗后3周、5周、7周评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组创面疼痛情况比较：两组治疗前创面疼痛VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后VAS评分均较治疗前降低，且观察组治疗后1周、3周、5周VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.6 两组治疗后3个月色素沉着及瘢痕情况比较：观察组治疗后3个月瘢痕增生与色素沉着发生率分别为28.98%、52.24%低于对照组的39.34%、65.16%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

3  讨论

成纤维细胞的增殖生长和分泌胶原活动的快慢是伤口愈合速度的关键。影响慢性难愈合伤口愈合因素主要包括：年龄、营养不良、异物与感染、局部血液循环与缺氧、药物因素等[8]。体表慢性难愈合伤口虽不会直接威胁患者生命安全，但其为患者带来的各种困扰与继发影响不可被忽视。

干性敷料价格低廉，但该方法使患者创面干燥、结痂，致使伤口愈合速度减慢，同时创面和敷料相互粘连，影响患者活动，造成明显疼痛，甚至导致创口脱痂出血，严重影响愈合质量。湿性愈合理论于上世纪60年代诞生，随着各种湿性敷料在临床上的应用，湿性愈合法已成为处理慢性伤口的标准方法[9]。湿性敷料创造接近生理状态的湿性愈合环境，更有利于创面的愈合，相较于传统干性愈合方法，湿性敷料可减少渗出液的挥发，保留患者渗出液中活性物质，其中创面浅层的内源性表皮生长因子，可增加细胞迁移，加快细胞分裂，加速创面愈合;湿性环境有利于溶解坏死组织，释放多种酶和酶活化因子，纤维蛋白与其降解产物，又作为炎性细胞趋化因子，使炎性细胞聚集，加速清创过程;湿性敷料创造的湿性环境利于细胞增殖分化和酶活性的发挥;保持创面湿度和温度恒定，有利于细胞生长，低氧或无氧环境可抑制细菌繁殖，刺激血管增生，加快肉芽组织形成;密闭环境可阻断外界细菌和创面的接触，防止感染的发生;湿性愈合法不形成干痂，避免了由于结痂脱落，二次损伤新生肉芽组织，可有效减轻疼痛[10-12]。

本研究中观察组治疗有效率以及创面愈合率均高于对照组，相较于干性敷料，湿性敷料对创面愈合有更好地促进作用。干性敷料纱布吸水性有限，创面渗液若清洗不及时，易导致细菌滋生引发感染，而湿性敷料为创面营造了一个微酸、低氧、湿润适度环境，有利于组织的生长，加快创面愈合，Wang F等[13]研究结果支持本结论。本研究中治疗后观察组创面渗液量少于对照组，说明在减少渗液量方面，湿性敷料明显优于干性敷料。本研究采用的湿性敷料中，藻酸盐敷料可吸收超自身重量10倍以上的液体量，并在创口表面形成网状凝胶，为伤口愈合提供湿润环境，促进伤口愈合。泡沫敷料可吸收中等量渗出液，同时泡沫结构可防止敷料和肉芽组织的粘连。肉芽组织形成与再上皮化是创面愈合关键环节，患者成纤维细胞活化后分泌的大量胶原、纤维粘连蛋白共同构成细胞外基质，和新生毛细血管形成肉芽组织。肉芽组织填补缺损后，形成细胞增殖，迁移完成再上皮化，封闭创面。本研究中两组患者治疗后创面基底均呈现由黄白色苍老肉芽转变为色泽红润的新鲜肉芽趋势，清创处理后，患者创面基底血运不同程度得到改善。李利青等[14]研究结果表明湿性疗法相较于干性疗法，有利于创面肉芽组织与上皮生长。本研究中观察组患者创面肉芽组织与上皮生长情况优于对照组，湿性敷料改善了创基血运，刺激肉芽组织形成以及上皮生长，效果优于干性敷料，干性凡士林紗布不能控制水分的过度蒸发，易导致肉芽组织老化水肿，使创面长期裸露不愈合，阻碍上皮迁移。

体表慢性难愈合伤口疼痛涉及躯体性疼痛、神经病理性疼痛、血管性疼痛等，主要和感染、创面物理刺激、静脉回流受阻、动脉供血不足、糖尿病性神经病变等因素有关。本研究中两组患者治疗后疼痛程度均较治疗前减轻，创面处理后，持续愈合、裸露面积减少，疼痛程度减轻。观察组治疗后1周、3周、5周，创面疼痛程度低于对照组，干性敷料加压包扎易导致肉芽组织生长于纱布网面中，换药时产生剧烈疼痛，可能造成创面再次损伤，加重病情;而湿性敷料可形成网状凝胶，直接保护患者创面，有效避免了外界刺激，同时，其降解后不和患者创面发生粘连，易揭除。临床研究显示[15]，湿性密闭愈合环境可使创面维持低氧张力，促进创面愈合，刺激巨噬细胞灭菌，加快愈合时速度，同时还可减轻色素沉积。本研究中观察组瘢痕增生与色素沉着率均低于对照组，与上述研究结果一致。本研究从创面愈合率、创面渗液情况、创面色泽及肉芽组织和上皮生长情况、创面疼痛程度、色素沉着及瘢痕多个方面阐述了湿性敷料相较于干性敷料促进创面愈合、剌激肉芽组织增生和上皮生长的优势，但本研究也存在一定的不足，未针对不同类型的体表慢性难愈合伤口给予多中心多样本的研究，后续可针对不同类型的创面进行对比分析，阐述湿性敷料的应用价值。

综上所述，湿性敷料相较于干性敷料，为伤口提供一个良好的愈合环境，可加速体表慢性难愈合伤口的愈合，减少创面渗出，改善创面肉芽组织与上皮生长情况，减轻换药时患者疼痛感，减少色素沉着与瘢痕增生，是治疗慢性伤口高效、经济、实用的一种方法，减轻了患者的痛苦。

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[收稿日期]2020-11-09

本文引用格式：雷莉华，李小芳，邓琨，等.湿性敷料在体表慢性难愈合伤口中的应用[J].中国美容医学，2021，30（10）：36-40.