高度近视准分子激光原位角膜磨镶术后对比敏感度变化的动态研究

李慧洁，章圣夫，马 倩，马立萍，楼 娟，马雅玲

（1.宁夏医科大学总医院眼科，银川750004；2.银川爱尔眼科医院，银川750004）

高度近视是一种病理性近视，常严重影响患者的生活[1]。大多数高度近视患者首选佩戴框架眼镜，少部分选择佩戴角膜接触镜矫正近视，由于近些年屈光手术的普及，手术治疗逐渐成为许多高度近视患者的首选方式[2]。屈光手术治疗的方式有多种，准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）是角膜屈光手术的一种，具有术后眼部不适感少、视力提高快、屈光状态较稳定、避免角膜雾状混浊（Haze）的发生等优点，是目前角膜屈光手术的主流方式之一。LASIK术后早期患者虽然裸眼视力（≥1.0）较高，但部分患者会出现视物不适、眩光、光晕等视觉质量下降的情况，为此我们进行了相关研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年6月至2020年6月在宁夏医科大学总医院接受LASIK手术治疗的高度近视患者70例，共140眼。其中男性38例，女性32例；年龄18～35岁，平均年龄（22.41±4.62）岁；术前暗视状态瞳孔直径4.6～7.9 mm，平均暗视状态瞳孔直径（6.52±0.63）mm。根据患者光学切削直径（R）与暗视状态瞳孔直径（P）大小关系将所有入组患者分为：A组（R≥P）和B组（R＜P），每组35例（70眼）。A、B组患者平均年龄分别为（21.97±3.76）岁、（21.23±3.33）岁（P=0.451），术前平均等效球镜度数分别为（-6.54±0.42）D、（-6.61±0.41）D（P=0.299）。所有患者术前最佳矫正视力≥0.8，散光≤-1.25 D，角膜厚度≥500 μm，并且排除其他影响视功能的眼部及全身疾病。

1.2 观察指标

裸眼视力（UCVA）、明视觉对比敏感度（photopic CS）、中间视觉敏感度（mesopic CS）及眩光敏感度（GS）。以上检查均由同一技术人员在同一标准下完成检查与测量。

1.3 对比敏感度的测量

采用德国Binoptometer 4P双目视功能仪分别对患者photopic CS、mesopic CS及GS等项目进行测量。

1.3.1 photopic CS测试 显示的对比度值以百分数表示，依次为80%、40%、20%、15%、10%、5%、2.5%，以3 m的测试距离和0.4的视标在明视下对其双眼进行测量，对比敏感度正常值设定为≤15%，对比敏感度越好，所测对比度值越接近2.5%；对比敏感度越差，所测对比度值则越接近80%。

1.3.2 mesopic CS/GS以Landolt C环为视标，进行远距检测（5 m）。C环共有左上、左下、正上、正下、右上、右下6个不同的开口方向。检查时首先进行mesopic CS的测定，在中间视觉测试结束后，位于屏幕左上方的眩光源会自动开启，进入眩光测试阶段。检测有、无眩光情况下4个不同的对比度（1∶23，1∶5.0，1∶2.7，1∶2.0）8个等级（1~8级）的对比敏感度，所通过的等级越高，对比敏感度也就越好。

1.4 治疗方法

术前进行相关检查，并于术前3 d抗生素滴眼液点眼。术中采用法国Moria M2微型角膜刀制作角膜瓣，厚130 μm，使用德国鹰视酷眼ALLEGRETTO WAVE Eye-Q准分子激光仪激光切削角膜基质层，术中光学切削区通常设计为6.0 mm和6.5 mm。手术均由同一医师完成，患者术后常规眼药点眼治疗，进行随访并对各观察指标进行测定。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，重复测量资料采用重复测量的方差分析；非重复数据组间比较采用两组独立样本的t检验，组内比较采用配对样本t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UCVA的变化

两组患者术后各时期UCVA与术前相比均提高（P均＜0.05）；术后1个月、3个月、6个月患者UCVA均高于术后1周（P均＜0.05）；术后1个月、3个月、6个月患者UCVA趋于稳定，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术前后UCVA的变化（±s）

表1 两组患者手术前后UCVA的变化（±s）

与同组术前相比*P＜0.05；与同组术后1周相比#P＜0.05。

?

2.2 photopic CS的变化

两组患者术后1周、术后1个月photopic CS均较术前降低（P均＜0.05），术后3个月与术前比较均无统计学意义（P均＞0.05），术后6个月两组患者photopic CS均较术前提高（P均＜0.05）；不同时间点两组间比较均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后photopic CS变化的比较（±s）

表2 两组患者手术前后photopic CS变化的比较（±s）

与同组术前相比*P＜0.05。

?

2.3 mesopic CS各等级未通过率的变化

两组患者术后1周mesopic CS各等级未通过率较术前增加（P＜0.05）；术后1个月mesopic CS各等级未通过率仍高于术前（P＜0.05）；术后3个月、6个月各等级未通过率均低于术前（P均＜0.05）。组间比较B组各等级未通过率较A组升高（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后mesopic CS未通过率的比较（%）

2.4 GS各等级未通过率的变化

两组患者术后1周时GS各等级未通过率较术前增加（P＜0.05）；A组患者各等级未通过率在术后3个月和6个月时均低于术前（P＜0.05）；B组患者术后6个月时GS各等级未通过率仍高于术前（P＜0.05）。A、B两组进行组间比较，B组各等级未通过率高于A组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者手术前后GS未通过率的比较（%）

3 讨论

对于部分近视患者，尤其是高度近视患者，LASIK术后早期虽然拥有较高的裸眼视力，但仍诉视物不适，出现眩光和光晕等情况，以阴天、夜晩及照明不良时明显。对此有学者[3]认为1.0的视力并不代表视功能完全正常，因为视力表视力只能反映对比度为100%时人眼对视标的辨认能力，而在日常生活中人眼不仅要辨认高对比度的物体，还要辨认不同大小、对比度的物体。为此，引入了对比敏感度这一指标，对比敏感度的测量是通过人为改变视标与背景的对比度、亮度或空间频率，检查被检者在不同对比度、空间频率下识别物体的能力，也更加符合人眼视觉的实际环境。

本研究中，患者术后裸眼视力提高，且术后视力稳定。photopic CS结果显示，两组患者术后1周photopic CS均较术前降低，术后1个月两组photopic CS逐渐升高，至术后3个月基本恢复至术前水平，这与Hieda等[4]的研究一致。近些年国内外也有一些学者同样证实了这一点，即在LASIK术后的短期内，CS明显下降，随着术后时间的推移逐渐恢复正常，但恢复的时间不等[5-7]。有学者[8]认为，导致术后早期CS下降的原因可能是术后早期患者角膜水肿、层间微粒及不规则的表面、角膜偏中心切削等，这些都可能引起光线散射，使患者CS降低。但随着时间的推移，人眼对这一变化慢慢适应，角膜逐渐修复以及眼自身调节功能使得CS可恢复至术前水平。此外，本研究结果显示，在术后6个月患者photopic CS高于术前，其原因可能与高度近视患者术前佩戴框架眼镜，凹透镜会缩小物像而导致对比敏感度降低有关，而手术去除了这一影响因素，故而CS恢复后可高于术前。本研究也对两组患者不同时间photopic CS进行了组间比较，显示光学切削直径与暗视状态瞳孔直径大小关系对患者photopic CS变化无明显影响，其原因可能是在明亮的环境中，瞳孔缩小，进入人眼周边部的光线被具有暗房作用的虹膜遮挡，所以无论是A组还是B组，光线均通过角膜有效光学切削区进入人眼，排除了角膜光学切削区与非治疗区之间屈光差异对CS的影响，因而两者比较差异无统计学意义。

本研究也对患者中间视觉进行了研究分析，中间视觉与明视觉有很大不同，明视觉指的是亮度大于3 cd·m-2；暗视觉指的是亮度小于0.03 cd·m-2；所以中间视觉就是指亮度在0.03~3 cd·m-2的区域，相当于黄昏、黎明或者夜晚灯光照亮的道路下的视觉，在这种条件下分辨物体，往往更依赖于人眼的对比功能[9]。眩光是指亮度非常强的光线进入人眼，超出了人眼所能适应的范围，光线散射在视网膜上形成光幕效应，使视网膜对物体及周围环境的分辨能力降低或者丧失的现象[10]。

对于mesopic CS而言，其与photopic CS变化存在相似点，即两组患者术后1周mesopic CS在各等级的未通过率较术前增加；术后3个月、6个月两组患者mesopic CS恢复，且各等级未通过率低于术前。但与CS不同的是，各时间点B组各等级未通过率较A组高，提示光学切削直径小于暗视状态瞳孔直径时可患者mesopic CS降低。有学者[11]认为可能与近视患者LASIK手术后，光学切削区和未经治疗区之间存在着较大的屈光差异，术后在中间视觉条件下患者瞳孔较大，当大于光学切削直径时，则有部分光线经非治疗区折射后入眼，与经治疗区的光线在视网膜上无法形成一个焦点，从而导致近视患者术后对比敏感度降低有关。也有相关研究[12-13]显示，瞳孔直径较小时，正常人的球差呈现对称分布的状态，随着瞳孔扩大，球差分布不再对称，瞳孔越大球差的作用也越明显。瞳孔直径与光学切削直径的关系对LASIK术后的球差也有显著影响，可进一步导致眼对比敏感度下降。

本研究对患者GS对比敏感度也进行了测定，其结果与mesopic CS的变化相同，但较无眩光时的未通过率增高，恢复至术前水平需要更长时间，对于B组而言直到术后6个月时都未恢复至术前水平。研究[14-15]证实眩光可使人眼对比敏感度降低，认为造成这一结果的原因可能是当人眼处于暗环境时瞳孔较大，当有眩光时，进入人眼的眩光光线更多，干扰视网膜对物象的分辨能力，再加上光学切削区和未经治疗区之间存在的屈光差异、周边像差和光散射现象的相互作用，进一步影响视网膜对物体的分辨能力，使人眼的对比敏感度降低。

对比敏感度作为评价LASIK术后视觉质量的一项重要指标。本研究显示，LASIK术后早期对比敏感度降低，后逐渐恢复。无论光学切削直径大于还是小于暗视状态瞳孔直径，其对photopic CS影响不大，但当光学切削直径小于暗视状态瞳孔直径时对患者mesopic CS变化的影响比较明显，可使患者mesopic CS进一步降低，尤其在眩光条件下更为显著。