多普勒超声血流参数对甲状腺癌患者淋巴结转移的评估价值

刘前进

(永城市人民医院 超声科，河南 商丘 476500)

甲状腺癌(thyroid carcinoma，TC)患者因颈部血流丰富，病灶常通过血道转移至淋巴结，可影响患者预后，且颈部淋巴结转移后术中需行淋巴结清扫术，但对于未发现转移性淋巴结者是否行清扫术临床争议较大[1]。因此，术前评估TC患者淋巴结转移情况具有重要价值。血管生成作为影响恶性肿瘤的生物行为重要影响因素，可干扰肿瘤的增殖与转移。多普勒超声是一种无创的检查方法，血流成像的基础是肿瘤内的血管，其血流参数通过血流成像技术可显示颈部淋巴结区的血流特征，提示肿瘤组织的血液供应情况[2]。因此，通过检查淋巴结血流动力学情况可能对评估TC患者淋巴结转移具有一定的作用。本研究旨在分析多普勒超声血流参数评估TC患者淋巴结转移的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经永城市人民医院医学伦理委员会审核批准，选取2018年7月至2021年7月医院收治的80例TC患者为研究对象，患者及家属均签署知情同意书。80例TC患者中，男28例，女52例；年龄32～73岁，平均(49.02±2.96)岁；体质量指数(body mass index，BMI)为17.85～29.12 kg·m-2，平均(23.71±0.85)kg·m-2；病灶直径0.31～4.32 cm，平均(1.49±0.22)cm。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①TC符合2015年美国甲状腺协会制定的TC诊断标准[3]，且经X线、CT等检查确诊；②接受手术治疗，且术前未行放化疗；③为单侧TC；④术前接受多普勒超声检查；⑤术后获得病理结果且有对淋巴结数量及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区分布的详细描述。(2)排除标准：①有甲状腺手术史；②合并其他颈部恶性肿瘤；③合并甲状腺粘连；④伴有全身感染性疾病；⑤合并重要器官(心、肝、肾等)严重病变；⑥有精神疾病，或无法耐受影像学检查。

1.3 检查方法

1.3.1多普勒超声检查方法 所有患者于手术前 2～3 d接受多普勒超声检查，仪器为BK 1202型彩色多普勒超声诊断扫描仪(BK Medical ApS)，浅表探头频率为7.5～12 MHz。具体方法：患者取仰卧位(肩高头低)，使患者颈部充分暴露，先采用常规超声对患者甲状腺进行横切、纵切全面扫查，观察病灶位置、形态、大小、边界、包膜、内部回声以及与周边组织的关系等情况；获得清晰的二维图像后调整为彩色多普勒血流成像模式，观察病灶内部及周边1 cm范围内血流丰富程度，确定最丰富的血流断面后，将取样容积置于血管内径平行处，调整夹角，使其<60°，再引出脉冲多普勒，脉冲多普勒宽度为1 mm，滤波频率为100 MHz，然后自动获得阻力指数(resistance index，RI)、搏动指数(pulsative index，PI)、收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒张末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、收缩期和舒张期流速比(systolic and diastolic velocity ratio，S/D)值，每个指标检测3次，取平均值。

1.3.2术后病理检查 患者均接受外科手术治疗，同时对中央淋巴结区伴患侧颈侧区淋巴结行清扫术；术后将切除的病灶标本送入病理科，经甲醛固定、石蜡包埋、切片、染色等步骤，于镜下观察病理结果，参照《肿瘤学概论》[4]，若镜下可见淋巴结转移癌灶则为淋巴结转移。根据结果分为转移组与未转移组。记录患者多普勒超声检查的RI、PI、PSV、EDV、S/D值，以术后病理结果为依据，评估多普勒超声血流参数评估TC患者淋巴结转移的价值。

2 结果

2.1 术后病理结果80例TC患者经术后病理证实，24例发生颈部淋巴结转移，占30.00%(24/80)。

2.2 淋巴结转移与未转移TC患者多普勒超声血流参数比较转移组RI、PSV、S/D值均高于未转移组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组PI、EDV值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 淋巴结转移与未转移TC患者多普勒超声血流参数比较

2.3 多普勒超声血流参数评估TC患者淋巴结转移的价值以TC患者淋巴结转移情况作为状态变量(淋巴结转移=1，无淋巴结转移=0)，将表1中经比较差异有统计学意义的参数(RI、PSV、S/D)作为检验变量，绘制受试者工作特征曲线(见图1)，结果显示，RI、PSV、S/D单独及联合评估TC患者淋巴结转移的曲线下面积分别为0.767、0.836、0.802、0.875,均具有一定的评估价值，且联合评估的价值更佳。见表2。

3 讨论

TC患者常出现颈部中央区和颈侧淋巴结转移，不仅增加术后复发风险，同时术中需进行淋巴结清扫术，因而评估TC患者淋巴结转移情况具有重要意义。目前，评估TC患者淋巴结转移的“金标准”为组织活检，但这是一种侵袭性检查，时间较长，创伤较大，且具有感染的风险，临床应用受限。因此，寻找更为有效的方法评估TC患者术前淋巴结转移情况具有重要价值。

恶性肿瘤可释放一种血管生成因子，可刺激肿瘤组织不断生成新的毛细血管，导致病灶面积与数量不断增加，且可随着血运发生淋巴结转移[5]。因此，观察淋巴结血流情况对评估肿瘤淋巴结转移具有一定的作用。多普勒超声不仅可观察颈部淋巴结区域的结构和血流分布，还能测量其血流动力学信息，因而在评估淋巴结的病变上具有一定的价值[6]。临床多项研究证实，超声血流参数不仅可鉴别甲状腺良恶性病变，对评估颈部淋巴结转移具有一定的价值[7-8]。但是本研究中转移组、未转移组PI、EDV值之间无差异，其原因可能是，恶性肿瘤血管不断增生，血管出现扭曲、挤压，甚至出现坏死、液化等，且血管分支较多，测量部位的选择可造成干扰血流参数。

本研究结果显示，转移组RI、PSV、S/D值均高于未转移组，表明多普勒超声血流参数评估TC伴淋巴结转移可能有一定价值。其原因可能是，恶性肿瘤内部血管壁较为薄弱，缺乏正常血管壁的弹性，肿瘤组织生长迅速，对血管进行压迫、浸润、包裹，导致恶性肿瘤内的血管结构较为复杂，呈不规则、内径不一等表现，因此在舒张期舒张压出现异常，RI、PSV升高。恶性肿瘤出现淋巴结转移后，血管生成更为活跃，新生毛细血管由于基底膜不完整且存在渗透情况，导致其舒张压异常进一步加重，因而在淋巴结转移后RI、PSV值相对较高[9]。此外，RI值可反映病灶的组织密度，而恶性肿瘤主要依靠血管生成进行增殖和转移，血管增殖密度越大，转移的风险较高，且内部血流可呈现高流速低阻力状态，RI值较高。另外，肿瘤发生淋巴结转移后对血流的需求进一步增加，可刺激肿瘤组织不断产生新生血管，增加血液流速，PSV值增高，而新生血管因管壁薄弱，无法维持有效的舒张压，进而导致S/D值升高[10]。由此可见TC伴淋巴结转移时RI、PSV、S/D值升高。

为验证上述假设，本研究进一步绘制受试者工作特征曲线，发现RI、PSV、S/D单独及联合评估TC患者淋巴结转移的曲线下面积分别为0.767、0.836、0.802、0.875，均具有一定的评估价值，且联合评估的价值更佳。可能是单项指标评估时受血流的角度、周边血管情况影响较大，而联合评估可弥补单项指标的不足。此外，当RI取0.810、PSV取26.285 cm·s-1、S/D取2.755时的敏感度、特异度较高。另外，颈部淋巴结转移与多种因素有关，术前评估TC患者淋巴结转移情况除可参考超声血流参数，未来还可结合相关血清学指标，以此进一步提高评估准确率。

综上所述，术前超声血流参数评估TC患者淋巴结转移具有较高的价值，TC患者术前可通过超声血流参数评估淋巴结转移情况，以此为治疗方案选择、预后评估等提供参考依据。