关节镜下三隧道重建术治疗膝关节前交叉韧带损伤的效果

袁鹏，刘宁

(郑州市骨科医院 运动创伤-关节镜科，河南 郑州 450000)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是维持膝关节稳定的重要结构，其发生损伤后可造成关节软骨损伤、继发性半月板损伤、膝关节不稳，严重影响患者运动能力及日常生活能力[1]。重建术是治疗ACL损伤的重要方案，可增强关节屈伸稳定性，对促进膝关节功能恢复有重要意义[2]。ACL是由具备独立功能的纤维束组成，关节镜手术有助于进一步改善韧带纤维束功能达到促进膝关节功能恢复的目的。本研究选取117例膝关节ACL损伤患者，旨在分析关节镜下三隧道重建术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取郑州市骨科医院2018年4月至2021年1月收治的117例ACL损伤患者作为研究对象，根据手术方案分为观察组(59例)和对照组(58例)。对照组男31例，女27例；年龄42～63岁，平均(52.63±5.09)岁；损伤位置左侧35例，右侧23例；损伤时间2.5～16.5周，平均(9.51±3.08)周；损伤原因打击伤6例，摔伤22例，车祸伤30例。观察组男30例，女29例；年龄41～65岁，平均(53.11±5.20)岁；损伤位置左侧34例，右侧25例；损伤时间2.0～17.5周，平均(9.89±3.22)周；损伤原因打击伤7例，摔伤21例，车祸伤31例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：经MRI检查确诊为ACL损伤；单侧发病；合并膝关节疼痛、跛行、股四头肌萎缩；患者对本研究内容知情，自愿签署知情同意书。(2)排除标准：合并中、重度半月板损伤；合并严重急、慢性疾病；多发韧带损伤。

1.3 手术方法(1)观察组接受关节镜下三隧道重建术。患者取平卧位，接受硬膜外麻醉，关节镜辅助下制备三隧道，髂间窝后缘左侧及右侧制备股骨侧隧道，足印区制备胫骨隧道，切除骨薄肌腱、半腱肌且双股备用，设置15 min 20磅(约为9.07 kg)预张力，制成半腱肌、双股股薄肌肌腱，置于胫骨隧道、股骨隧道并拉入股骨隧道，固定，屈曲膝关节15°，轻压胫骨关节，固定后外束，屈膝关节60°并压胫骨，固定后外束。关节镜辅助下检查重建张力情况，确保无撞击，常规关闭切口。术后接受常规抗感染治疗，术后2 d开始进行康复训练。(2)对照组接受ACL悬吊固定术。患者取平卧位，接受硬膜外麻醉，选择患肢同侧半肌腱制备ACL移植物，测量移植物直径，做适当关节内入路，明确股骨定位点，完成股骨隧道，明确半月板与周围解剖关系，屈曲膝关节90°置入股骨骨道定位器，穿入2根钢板，引入骨道，横跨股骨皮质悬吊固定移植肌腱，关节镜辅助下明确ACL张力情况，螺钉固定，关闭切口。术后接受常规抗感染治疗，术后2 d开始进行康复训练。

1.4 观察指标(1)围手术期指标。手术时间、首次下床时间、负重行走时间、住院时间。(2)疼痛程度。以数字评分法(numerical rating scale，NRS)评估，总分0～10分，分数越高提示疼痛越强烈。(3)膝关节稳定性。通过轴移试验、拉赫曼试验、前抽屉试验进行评估。轴移试验：内旋胫骨远端并逐渐屈曲膝关节，过程中出现外侧平台复位弹响则为阳性。拉赫曼试验：取仰卧位，屈膝30°，检测胫骨迁移程度，胫骨前移>3 mm为阳性。前抽屉试验：取仰卧位，屈膝90°，小腿中立位牵拉胫骨上端，胫骨结节前移前抽屉试验5 mm为阳性。(4)膝关节功能。以国际膝关节评分委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)量表进行评估，总分100分，分数越高表示膝关节功能恢复情况越好。(5)实验室指标。抽取患者空腹静脉血4 mL，离心提取上清液，以酶联免疫吸附法检测CD44、骨桥蛋白(osteopontin，OPN)水平。

2 结果

2.1 围手术期指标观察组首次下床时间、负重行走时间、住院时间较对照组短(P<0.05)；两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 疼痛程度术后3 d两组NRS评分较术前降低，且观察组评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组NRS评分比较分)

2.3 膝关节稳定性术后3个月两组轴移试验、拉赫曼试验、前抽屉试验阳性率均低于术前(P<0.05)，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组膝关节稳定性比较[n(%)]

2.4 膝关节功能术后3个月两组IKDC评分高于术前，且观察组评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组膝关节功能比较分)

2.5 实验室指标术后3个月两组CD44、OPN水平低于术前，且观察组水平低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组实验室指标比较

3 讨论

ACL是重要的膝关节稳定结构，可避免胫骨过度前移或旋转，保持膝关节稳定性，对维持膝关节功能有重要意义[3]。ACL损伤是常见膝关节损伤，多由于运动创伤、直接暴力所致，可伴有半月板损伤，近年来发病率仍有上升趋势，若未及时治疗可造成膝关节功能退变，诱发骨折、关节炎等。

膝关节ACL损伤保守治疗效果有限，临床多采用重建手术干预，以促进膝关节功能恢复，降低对日常活动的影响。ACL悬吊固定术通过ACL钢板固定，初始稳定性满意，且可避免传统挤压钉造成的隧道破裂、挤压现象，治疗效果受到临床认可[4]。但近年来有研究显示，ACL悬吊固定术存在一定程度“蹦极效应”“雨刷效应”，可造成隧道内移植物轻微移动，扩大隧道，甚至破坏移植韧带，影响远期恢复[5]。ACL重建术目的在于通过移植韧带、术后训练促使膝关节功能恢复。既往传统重建术以恢复ACL内束功能为主，可一定程度上恢复膝关节稳定性，但对运动要求较高的患者稳定性效果仍有限。关节镜下三隧道重建术可模拟ACL正常结构，分担运动负荷，避免移植物损伤，预防韧带疲劳断裂，有助于提高手术效果[6]。本研究结果显示，观察组首次下床时间、负重行走时间、住院时间短于对照组，术后NRS评分低于对照组，充分说明关节镜下三隧道重建术在康复进程、膝关节疼痛等方面具有明显优势。术后3个月两组轴移试验、拉赫曼试验、前抽屉试验阳性率均低于术前，组间比较，差异无统计学意义，提示ACL悬吊固定术和关节镜下三隧道重建术均可有效改善膝关节前ACL损伤患者的膝关节稳定性。

本研究结果显示，术后3个月观察组IKDC评分较对照组高，CD44、OPN水平较对照组低。CD44是20个外显子组成的跨膜糖蛋白，可在细胞基质间信号传递中发挥作用，在骨折、软组织损伤后呈高水平表达。OPN大量存在于骨组织，可被巨噬细胞、上皮细胞等多种细胞磷酸化，其表达水平与骨关节病情程度呈正相关[7-8]。上述结果说明关节镜下三隧道重建术可进一步促进膝关节功能恢复。本研究在分析膝关节功能稳定性时，通过轴移试验、拉赫曼试验、前抽屉试验等评估结果，具有一定主观性，难以对膝关节功能稳定性进行精准量化分析，需进一步研究分析。

综上所述，关节镜下三隧道重建术，可加快膝关节ACL损伤患者康复进程，减轻膝关节疼痛程度，提高膝关节稳定性，改善膝关节功能。