舒芬太尼对老年髋部骨折患者的麻醉效果及感觉阻滞时间、运动阻滞时间的影响

徐西通，孟丽，赵林

通用环球中铁西安医院麻醉科，陕西 西安 710054

老年髋部骨折在临床中较为常见，主要因为老年人身体机能本身较差，且对手术应激及麻醉药物几乎无耐受性，因此，老年患者在麻醉的安全性、镇痛效果等方面提出越来越高的要求[1-2]。如何选择安全、有效的麻醉方式一直是临床研究的热点。以往的回顾性或前瞻性研究多集中在椎管内麻醉、周围神经阻滞麻醉或全身麻醉对患者预后的影响，对麻醉方式与患者结局的关系研究不足[3-4]。部分研究表明，在行椎管内麻醉时，局麻药联合舒芬太尼在提高镇痛、麻醉效果上具有重要作用[5]。本研究主要分析舒芬太尼对老年髋部骨折患者的麻醉效果及感觉阻滞时间、运动阻滞时间的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年12 月至2019 年12月在通用环球中铁西安医院麻醉科接受治疗的80 例老年髋部骨折患者作为研究对象。纳入标准：①在伤后48 h 内入院接受治疗者；②病历资料完整者；③能接受后期随访调查者。排除标准：①合并精神异常或沟通障碍者；②对阿片类、非甾体抗炎药、罗哌卡因等过敏者；③术前24 h内使用镇痛药物者。按照随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组40例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署同意书。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前准备 所有患者均行面罩吸氧，速率6 L/min，并以监护仪(生产厂家：力康生物医疗科技控股有限公司；型号：PC-3000)随时监测患者心电图、桡动脉血压、血氧饱和度。同时，在连接标准监护后，15 min 内对所有患者静脉滴注乳酸钠林格液(生产厂家：陕西济生制药有限公司；国药准字：H20 059425；规格：500 mL)10 mL/kg，测量患者的初始心率、血压作为参考值。

1.2.2 麻醉过程 所有患者均行椎管内麻醉，取患者侧卧位并保持患侧肢体向上，在L3～4间隙以25G腰麻针进行穿刺，当针头进入蛛网膜下腔后，保持针头方向指向头侧并注射麻醉药物。用药配制：对照组采用1%罗哌卡因(生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司(国产)；国药准字：H20 060137；规格：10 mL：100 mg)1 mL与0.9%氯化钠溶液(生产厂家：山东齐都药业有限公司；国药准字：H20 113297；规格：500 mL)1.5 mL 混合，配置成0.4%罗哌卡因2.5 mL 备用；观察组将50µg枸橼酸舒芬太尼注射液(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司；国药准字：H20 054172；规格：2 mL：100µg×10支)1 mL与0.9%氯化钠溶液9 mL混合，稀释成5µg/mL，并将1%罗哌卡因1 mL、5µg/mL舒芬太尼稀释液1 mL 与0.9%氯化钠溶液0.5 mL 混合，配置成含有舒芬太尼5 μg的0.4%罗哌卡因2.5 mL备用。所有麻醉操作、数据记录、注射药物配置均有不知分组情况的麻醉医师完成。

1.3 观察指标与评价方法 (1)感觉及运动阻滞情况：比较两组患者的痛觉阻滞起效时间、运动阻滞持续时间、动阻滞起效时间、第十二节胸椎(T12)处镇痛持续时、运动阻滞完全时间、感觉阻滞持续时间。(2)麻醉前后疼痛评分：术前及术后24 h比较两组患者VAS 疼痛评分[6]，包括静息和活动状态下的VAS 疼痛评分，共计10 分，分数越高表示疼痛程度越严重。(3)并发症情况：比较两组患者的尿潴留、心脑血管并发症、肺部感染、深静脉血栓、谵妄等发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的感觉及运动阻滞情况比较 与对照组比较，观察组患者的痛觉阻滞起效时间、运动阻滞持续时间明显缩短，而运动阻滞起效时间、T12处镇痛持续时、运动阻滞完全时间、感觉阻滞持续时间明显延长，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的感觉及运动阻滞情况比较()

表2 两组患者的感觉及运动阻滞情况比较()

2.2 两组患者麻醉前后的疼痛评分比较 术前，两组在静息状态及活动状态下的VAS 疼痛评分差异无统计学意义(P＞0.05)；术后24 h，两组患者静息状态及活动状态下的VAS疼痛评分较术前明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者麻醉前后的疼痛评分比较(，分)

表3 两组患者麻醉前后的疼痛评分比较(，分)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

2.3 两组患者的并发症比较 观察组患者的总并发症发生率为7.5%，略低于对照组的12.5%，但差异无统计学意义(χ2=0.556，P=0.456＞0.05)，见表4。

表4 两组患者的并发症发生情况比较(例)

3 讨论

老年髋部骨折属于常见的骨科疾病，目前，治疗该疾病的主要手段为外科手术[7]。但研究表明，外科手术通常使患者出现剧烈疼痛，进而降低患者的治疗依从性[8]。因此，选择一种科学、有效的麻醉方式对确保手术的顺利实施尤为重要。国内外对此类疾病麻醉方式的选择尚无统一定论，而部分学者指出，周围神经阻滞、椎管内及全身麻醉等方式在老年髋部骨折的治疗中具有一定的效果，但上述麻醉方法之间存在不同程度的差异[9]。临床表明，当行椎管内麻醉时，若麻醉药物过量则会延长运动阻滞时间，降低患者活动能力，增加尿潴留、肺部感染、深静脉血栓等并发症的发生率；而当麻醉药物不足时，则会导致肌松效果不足、阻滞失败等现象[10]。近年来，有专家提出，小剂量复合阿片类麻醉药物在减少不良反应、提高镇痛效果方面具有较好的疗效，故国内外学者多在此领域进行研究[11]。为此，我院创新性的将舒芬太尼联合局麻药物应用于老年髋部骨折患者，发现舒芬太尼能够明显改善血流动力学指标、延长镇痛时间，麻醉效果显著，广泛应用于临床中。

本研究结果显示，使用含有5µg舒芬太尼的0.4%罗哌卡因后的患者，其痛觉阻滞起效时间明显短于单纯使用0.4%罗哌卡因的患者，而T12处镇痛持续时间则显著长于单纯使用0.4%罗哌卡因的患者。这是因为，舒芬太尼作为一种阿片类受体激动素具有良好的脂溶性，是其顺利通过血脑屏障及高脂溶性细胞膜的基础。研究发现，当静脉注射舒芬太尼后，其镇痛强度约为芬太尼的8～9倍，而行鞘内注药后，舒芬太尼可直接进入脊髓并在联合白质内的非特异性位点及后角内的受体处发生特异性结合，进一步发挥良好的镇痛作用[12]。

有研究表明，小剂量的舒芬太尼可延长局麻药物的镇痛作用时间，但对运动阻滞时间影响较小，而且舒芬太尼能够维持血流动力学的动态平衡。其原因为小剂量的舒芬太尼在鞘内不会对局麻药物的交感神经阻滞形成协同加强作用[13]。由此说明，舒芬太尼对心肺条件差且手术时间长的老年患者更为实用。本研究结果显示，使用含有5µg舒芬太尼的0.4%罗哌卡因的患者其感觉阻滞持续时间明显延长。这可能是因为舒芬太尼与局麻药物的麻醉机理相似，可阻断痛觉神经信号向丘脑及更高级中枢的传递，进而缩短感觉阻滞起效时间。本研究结果还显示，使用含有5 µg 舒芬太尼的0.4%罗哌卡因的患者，其VAS 评分在静息状态及活动状态下均明显降低。这主要是由于舒芬太尼本身的脂溶性使其与阿片受体具有更好的亲和力，使其更容易穿过血-脑屏障发挥镇痛作用，减少患者疼痛[14]。同时，当使用含有5µg舒芬太尼的0.4%罗哌卡因后，患者的运动阻滞起效时间、运动阻滞完全时间明显延长，而运动阻滞持续时间则显著缩短，与感觉阻滞持续时间延长相比，说明在同等剂量的局麻药物基础上，小剂量舒芬太尼可使罗哌卡因的运动、感觉阻滞作用产生明显的分离现象，与其他研究结果有一定偏差[11]。推测原因可能是，当加用舒芬太尼后，其会对罗哌卡因的离解度、pH、比重等物理性质产生较大影响，进而干扰其发挥自身的药性。因此，今后研究应重点关注舒芬太尼与局麻药的脂溶性、混合后的相对密度、流动速率及在内腔的停留时间，以便使麻醉药物充分扩散，实现麻醉目的。

综上所述，舒芬太尼对老年髋部骨折患者的麻醉效果显著，可明显缩短运动阻滞时间、延长感觉阻滞时间，降低疼痛及并发症发生率，在临床中值得推广应用。