完全性前置胎盘并发失血性休克产妇的护理1例

黄婷 陈珊瑚

【摘 要】目的：总结分析1例完全性前置胎盘并发失血性休克产妇的护理。方法：对1例完全性前置胎盘并发失血性休克的产妇全面的照护进行分析与讨论。 结果：经过规范的护理，患者现顺利康复出院。结论：对完全性前置胎盘并发失血性休克产妇的进行全面照护是预防术后出血、下肢静脉血栓、感染等并发症的关键环节。

【关键词】完全性前置胎盘；失血性休克；护理

Nursing for 1 case of women with complete placenta previa complicated with hemorrhagic shock

Huang Ting， Chen Shanhu （Corresponding author）

Siyang County Peoples Hospital， Jiangsu Siyang 223700， China

【Abstract】Objective： To summarize and analyze the nursing of a puerpera with complete placenta previa complicated with hemorrhagic shock. Methods ：A case of complete placenta previa complicated with hemorrhagic shock was analyzed and discussed. Results ：After standardized nursing， the patient was discharged smoothly. Conclusion ：Comprehensive care for puerpera with complete placenta previa complicated with hemorrhagic shock is the key to prevent postoperative hemorrhage， lower extremity venous thrombosis， infection and other complications.

【Key？Words】Complete placenta previa； Hemorrhagic shock； Nursing

完全性前置胎盤或称中央性前置胎盘，为前置胎盘的一种类型，即胎盘组织完全覆盖宫颈内口[1]。发生完全性前置胎盘时，初次出血时间早，多在妊娠28周，反复、且次数频繁，量较多，有时一次大量的阴道出血即可使孕妇陷入休克状态[2]。为妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠晚期严重并发症之一，国外发病率为0.3%～0.5%，国内报道发病率为0.24%～1.57%[1]。及时的救治和精心的护理非常重要。我科于2020年10月收治了1例完全性前置胎盘并发失血性休克的产妇，经过积极抢救与有效的护理干预，成功挽救产妇的生命，结局良好，顺利出院，现将抢救与护理体会报告如下。

1 病例介绍

李某，女，33岁，已婚。因“孕7+月，阴道流血半小时余”，以“1.G4P0孕7+月待产LOT 2.完全性前置胎盘3.失血性休克”于2020年10月27日03：42经急诊入院。

2 住院经过

入院时无腹痛，自感头晕乏力，出汗，面色苍白，四肢湿冷，口唇甲床轻度发绀，神情淡漠。急查床旁彩超：胎盘完全覆盖宫颈内口，胎心100/分。03：55进手术室行子宫下段剖宫产术，04：07在全麻下剖宫产取出一未成熟活男婴，新生儿Apgar评分：5- 8-9，体重1780g，早产儿立即转NICU治疗。术中子宫收缩差，予宫缩素20U、欣母沛250ug应用，子宫下段胎盘剥离面广泛渗血，予宫腔球囊填塞，术中共出血300ml，结合术前共出血1800ml。予输红细胞悬液6U，血小板1个治疗量，血浆400ml，输液2000ml，尿量400ml。05：20术毕安返病房，测BP：100/60mmHg，P：70次/分。予促宫缩、抗感染、补液等药物治疗。（10-28）复查Hb：80g/L，遵医嘱予多糖铁口服治疗；（11-05）复查Hb：85g/L，产妇生命体征平稳，子宫收缩好，阴道出血少，术后10天，顺利出院。

3 护理评估

3.1 生理评估

T：36.8℃，P：120次/分，R：19次/分，BP： 80/49mmHg，SI：120/80=1.5，估计出血量>1500ml，休克中期。

3.2 专科评估

宫高：28cm，腹围：95cm，胎方位：LOT，胎心100次/分，衔接浮，无宫缩。

3.3 术后各类评分

深静脉血栓（Caprini）评分4分，高危；压力性损伤（Braden）评分17分，低危；坠床/跌倒评分4分，中度危险；自理能力（Barthel）评分10分，重度依赖；导管滑脱风险评分7分，属I度风险；疼痛（NRS/FPS-R）评分2分，轻度疼痛。

4 主要护理诊断

4.1 术前

（1）失血性休克：与前置胎盘导致的大量出血有关；（2）胎儿宫内窘迫的危险：与胎盘供血供氧中断有关；（3）焦虑和恐惧：与担心母儿安危有关.

4.2 术后

（1）组织灌注量不足：与失血性休克有关；（2）潜在并发症：产后出血、下肢静脉血栓、感染、导管滑脱的危险；（3）母乳喂养中断：与母婴分离有关。

5 术前的应急护理（护理重点）

5.1 抢救前准备

护士A：接120通知，启动应急预案，立即汇报当班医生，总值班，通知产房、麻醉科、ICU、手术室、检验室、新生儿科等相关科室做好准备。负责核对、协调、外联、指挥和记录。护士B：准备抢救车、药物、心电监护仪、胎心监护仪。护士C：循环管理、建立静脉通路、执行医嘱。

5.2 抢救过程（失血性休克护理）

立即入产科危重症病房，给予心电监护仪与胎心监护仪应用，查产妇贫血貌，瞳孔对光反射存在。休克指数=120/80=1.5，初步估计出血量>1500ml，中度休克。给予保暖，面罩给氧8L/min以防发生呼吸衰竭。取左侧中凹卧位：头抬高15°，下肢抬高20°，头偏左侧，保持呼吸道通畅。开放两路静脉通道，扩充血容量，给予22G静脉留置针穿刺右桡静脉与左肘窝静脉：右桡静脉快速输入乳酸林格氏液500ml，调节滴速170滴/分；从左肘窝静脉抽取静脉血急查血常规、凝血6项、血型、交叉配血，遵医嘱接醋酸林格氏液500ml，调节滴速160滴/分。立即联系血库备血、联系配送中心急送血标本。立即送产妇至手术室与巡回护士交接，做好记录，双方签名。术前检验报告：Hb：70g/L，PLT：164g/L，Fib：5.0g/L，血型A型、RH阳性。

5.3心理护理：产妇因抢救及病情变化会产生恐惧焦虑心理，耐心地聆听产妇内心的需求和想法。给予产妇安慰和鼓励，降低其应激反应，增强其信心，调动积极性。

6 术后主要护理

6.1 容量管理（护理难点）

6.1.1 术中带回血小板一个治疗量、红细胞悬液2U、血浆400ml。测T：36.9℃，P：70次/分，BP：106/60mmHg。调节病房温度在25℃，给予保暖。血制品输注前充分回温。明确输注顺序（血小板-血浆-红细胞）；予氢化可的松300mg静滴，生理盐水冲管。输血速度遵循先慢后快的原则，血小板及血浆以产妇能耐受的最大速度滴注，调节速度为120滴/min。输注悬液红细胞前15min从血库取血。按正常输血速度2ml/（kg.h）～2.5ml/（kg.h）计算，产妇体重70kg，1ml=20滴，前15min输血速度为18滴/min，产妇无不良反应，调节输血速度为58滴/min。输注红细胞悬液过程中每30分钟晃动血袋一次。每次输血之间予生理盐水冲管，测体温36.6℃～37.3℃，心率65次/分～75次/分，血压92mmHg～110/60 mmHg～70 mmHg，SpO297%～99%。观察产妇心电图呈窦性心律，皮肤粘膜颜色及穿刺处、伤口无渗血。

6.1.2 控制输液速度：产妇回室测生命体征平稳，合理安排输液，遵循先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、晶体与胶体交替进行的原则。按公式计算休克指数（S）=心率/收缩压，将 S 换算成对应调节值 R 来指导计算补液速度 V =R +B（B 为定值，100 ml/h）并严格执行[3]，缩宫素调节为40滴/分，抗生素调节为50滴/分。

6.1.3 控制补液量：对失血性休克产妇实施限制性液体复苏治疗可有效提高该病症的临床治疗效果。根据相关指南，产后出血输液总量一般不超过3500mL。回室后控制输液量在1500ml之内，收缩压控制在90mmHg～110mmHg，保证尿量在0.5mL/kg.h～0.8mL/kg.h，这样既保证了产妇重要器官的血液灌注，又降低了产妇发生心力衰竭的可能。产妇回室后24小时总入量2470ml，总出量2450ml。输液输血结束后产妇无心慌、胸闷等不良反应。

7 预防并发症的护理

7.1 预防产后出血

产妇回室后评估子宫轮廓清，质硬，宫底脐上一横指。给予持续心电监测。术后2h内每15 min观察一次宫腔球囊引流液的量、颜色、性状。用记号笔在腹部划出宫底高度，以便严密监测，定期对比宫高变化情况。每30分钟观察并记录阴道出血情况，子宫底高度，子宫质地。按压宫底时动作轻柔，着重于观察子宫高度及轮廓情况。产妇神志清，无胸闷、心慌等不适。使用护理垫收集阴道出血，采用称重法计量阴道24h出血量。回室后6小时阴道出血共100ml，24小时阴道出血150ml。

7.2 预防下肢深静脉血栓

完全性前置胎盘剖宫产术后发生下肢深静脉血栓的概率高達17% ，若未进行及时的处理和治疗，极易形成静脉血栓栓塞症，增加病死率。根据评估，属高危，且输注了大量血液制品、D二聚体9372ng/ ml，极易发生下肢静脉血栓。每日测量腿围，以基础预防+物理预防为主，指导并协助家属帮助其屈伸脚踝进行关节被动活动；遵医嘱予下肢气压治疗，设置压力为80mmHg ，30min/次，1次/d；麻醉效果消失指导其踝泵运动；术后6h予半卧位，嘱少量多次饮水，每日大于2000ml，协助床上翻身活动。术后12h遵医嘱予低分子肝素钠5000U 皮下注射qd，注射时避开脐周5cm范围，两次注射点间距>2cm，观察注射部位情况、定期复查D二聚体。观察产妇双下肢皮肤颜色、温度正常，检查足背动脉搏动存在。

7.3 预防感染

遵医嘱给予抗炎补液治疗，严密监测体温、血常规、C反应蛋白值的情况。给予口腔护理 Bid×2天，防止感染。每班交接查看切口敷料清洁干燥，恶露呈暗红色、无异味。保持会阴部清洁，给予0.5%碘伏棉球擦洗，Bid×2天。术后6h给予翻身拍背，教会产妇有效深呼吸、咳嗽、咳痰方法，预防肺部感染。住院期间预防奶涨，指导产妇多饮水，多进食猪肝汤、瘦肉汤等半流质饮食，予海带、菠菜等含铁丰富的食物，增强机体抵抗力。

7.4 预防导管滑脱的危险

妥善固定球囊引流管和尿管，将球囊引流管、导尿管高举平台法固定在位，保持引流通畅，指导并协助产妇更换体位，预防牵拉导管导致球囊脱落。宫腔球囊、导尿管贴上相应的颜色标识以示区分。严格床边交接班，每班用量杯计算宫腔引流量及尿量。

8 出院指导

加强营养，进食清淡易消化高蛋白含铁丰富的营养饮食。充分休息，增加机体抵抗力。教会产妇挤奶手法，2小时～3小时挤奶排空乳房。保持会阴清洁，勤换卫生垫，预防感染，仔细观察恶露的情况：如恶露量多（超过月经量）、阴道流血时间超过6周或有臭味、发热、乳房胀痛等症状时，应及时到医院就诊。产褥期禁忌同房、盆浴，产后42天起采取避孕措施，注意避孕至少2年。

9 护理体会

前置胎盘引起的大量出血是导致产妇死亡的主要原因之一。产科的医护人员在平时工作中，要充分引起重视，有高度的责任心，加强急诊急救知识和技能的应急演练。干预重点在于及早限制性补液，早期发现、细致观察、准确判断、容量管理、及时抢救，上述重点内容尤为重要，能挽救产妇生命。

参考文献

[1] 谢幸，孔北华.段涛.妇产科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018：147-150， 204-209.

[2] 李娟娟，沈雪琴.一例完全性前置胎盘合并胎盘早剥患者的抢救与护理[J].健康必读，2019（18）：149.

[3] 杨培佳，王静，吴文凤，等.限制性补液在创伤失血性休克合并ARDS患者中的应用[J].当代护士（中旬刊），2018，25（8）：109-111.