G试验联合尿真菌培养对泌尿系侵袭性真菌感染诊断效能的影响

刘 锦,邵国杰,周 鑫,张佳侠,张晶晶

侵袭性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)是真菌侵入人体组织或血液引起的一系列组织损害、器官功能障碍和炎性反应疾病，泌尿系IFI好发于某些肾衰竭、糖尿病肾病、肿瘤等免疫力低下的患者，泌尿系IFI后可加重基础疾病，增高病死率，所以及时检出并给予有效治疗至关重要[1，2]。(1，3)-β-D葡聚糖检测(G试验)及真菌培养是IFI诊断的重要方法，真菌培养根据菌落的外观、生化反应等对检出的阳性菌进行鉴定，可明确致病菌类型，可为临床选择有效药物提供重要参考[3]。但真菌培养耗时长，且易将定植误诊为感染。(1，3)-β-D葡聚糖为真菌特有的细胞成分，多分布于除隐球酵母菌、接合菌属外的多种真菌细胞壁结构中，当真菌感染人体深部组织或血液后被吞噬细胞分解，释放出(1，3)-β-D葡聚糖，G试验可通过检测(1，3)-β-D葡聚糖判定患者IFI阳性[4，5]，但影响其因素较多，临床应用具有一定局限性[6,7]。本研究将G试验、尿真菌培养联合应用于泌尿系IFI的临床诊断，旨在为提高泌尿系IFI的诊断效能提供科学参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019-05至2020-10武警特色医学中心收治的135例疑似泌尿系IFI患者为研究对象，其中女61例，男74例；年龄41～76岁，平均(52.79±4.92)岁；有侵入性操作史者72例；合并普通细菌感染者84例。患者均无外伤、脑膜刺激史，排除其他部位或系统真菌感染者。所有患者均签署知情同意书，本研究经武警特色医学中心医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 尿真菌培养 患者尿道口用生理盐水消毒，取清洁中段尿标本送检，使用沙保罗培养基(贝瑞特公司生产)，采用计数划线法接种10 μl，28 ℃培养24～48 h观察结果，阳性判定标准：真菌计数>105CFU/ml；随后对培养出的真菌进行鉴定，由专业人员严格按《全国临床检验操作规程》[8]分离、培养真菌，酵母样真菌的鉴定、药敏试验分别采用ID32C真菌鉴定板、ATB FUNGUS药敏板，均购自法国梅里埃公司；丝状真菌采用镜检、棉兰染色法鉴定。

1.2.2 G试验 采集患者静脉血3 ml，以3000 r/min转速离心(半径8 cm)处理10 min，取血清，置于-20 ℃冷藏室内待检，仪器选用MB-80微生物快速动态检测系统，G试验试剂盒，均购自北京金山川科技发展公司，操作由专业人员严格按照说明书进行。阳性判定标准：(1，3)-β-D葡聚糖>100 pg/L为阳性，<60 pg/L为阴性，介于两者之间为疑似，疑似患者动态观察3 d后再次行G试验，若达到阳性标准则为阳性，否则为阴性。

1.2.3 G试验联合尿真菌培养 两组方法检查结果同时为阳性，则可评定为泌尿系IFI阳性。

1.3 观察指标 (1)临床综合诊断及G试验、尿真菌培养单独、联合检测结果。(2)真菌鉴定结果。(3)G试验、尿真菌培养单独或联合诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值(positive predictive value，PPV)、阴性预测值(negative predictive value，NPV)、约登(youden)指数。灵敏度=诊断试验阳性例数/IFI总例数×100%；特异度=诊断试验阴性例数/非IFI总例数×100%；PPV=真阳性结果例数/阳性结果总例数×100%；NPV=真阴性结果例数/阴性试验结果总例数；Youden指数=(灵敏度+特异度)-1。

1.4 统计学处理 采用SPSS22.0软件进行数据处理，计数资料以%表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 检测结果 135例疑似泌尿系IFI患者，经临床综合诊断确诊为泌尿系IFI共52例，泌尿系非IFI患者83例，具体见表1。

表1 135例疑似泌尿系IFI患者临床综合诊断及G试验、尿真菌培养单独、联合检测结果 (n=135)

2.2 真菌鉴定结果 尿真菌培养检出泌尿系IFI阳性63例患者中，46例为真阳性，17例为假阳性，共检出63株，具体见表2。

表2 135例疑似泌尿系IFI患者真菌鉴定结果分布 (n；%)

2.3 G试验、尿真菌培养单独或联合诊断的诊断效能比较 G试验联合尿真菌培养诊断泌尿系IFI的灵敏度、NPV分别为80.77%、89.13%，与G试验、尿真菌培养单独诊断对比差异无统计学意义；G试验联合尿真菌培养诊断泌尿系IFI的特异度、准确度、PPV、Youden指数均较G试验、尿真菌培养单独诊断高，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 135例疑似泌尿系IFI患者G试验、尿真菌培养单独或联合诊断的诊断效能对比

3 讨 论

泌尿系感染为临床常见感染类型，占院内感染的12.7%～27.7%，以细菌感染较为多见，随着免疫抑制药、广谱抗生素的大量使用，尿管导尿、腔镜手术的普遍开展，泌尿系感染发生率呈升高趋势，其中多数患者还可引起IFI[9]。相关研究表明，IFI在免疫力低下患者中的发生率高，且多合并细菌感染，治疗难度较大，尤其是对于重度疾病患者，被称为“临终感染”[10]。IFI的治疗关键在于早确诊早治疗，其诊断多为拟诊或临床诊断，确诊率仅为12%～60%，组织病理学检查是IFI的诊断“金标准”，但其创伤性较大，难以被患者及其家属接受，导致难以确诊的患者多采用“大包围”式治疗，治疗效果较差，使泌尿系IFI患者病死率较高[11]。因此，如何合理、有效提高泌尿系IFI的诊断效能，对改善治疗效果及患者预后具有重要意义。

美国真菌病研究组、欧洲癌症治疗研究组织/侵袭性真菌感染协作组有关指标中均强调，IFI的临床诊断需要有病原学、影像学证据[12]。真菌培养及G试验为目前临床诊断IFI的主要病原学方法，二者在泌尿系IFI诊断方面具有无创无痛、敏感性高、可重复性高等特点，临床应用十分广泛。其中真菌培养主要目的为菌类鉴别及进行阳性菌的药敏试验，其阴性结果能基本排除感染，对血液、胸腹部等无菌部位标本，其阳性结果具有较高诊断价值；然而，对于尿、便等非洁净标本，采用真菌培养在区分定植和感染方面难度较高，进而影响其诊断效能[13]。

本研究的患者均为泌尿系感染，需进行尿真菌培养，虽采集标本前对尿道口进行消毒，但由于尿道的特殊生理结构及尿管等的使用，使得标本污染概率较高，为此本研究将尿真菌培养的阳性诊断标准调整至100 pg/L以上。结果发现，尿真菌培养共检出真菌63株，主要为假丝酵母菌，其中白假丝酵母菌占比71.43%，与国内外多数研究报道数据相近[14-16]。进一步证实泌尿系IFI的主要致病真菌为假丝酵母菌，其中以白假丝酵母菌最为多见，采用尿真菌培养能明确致病菌类型，同时通过药敏试验可掌握致病菌耐药性，可为临床合理选择抗菌药物提供重要参考。但单一采用尿真菌培养诊断泌尿系IFI准确度较低，培养耗时长[17]。

G试验具有快速、便捷、能排除浅部污染和定植等优势，适用于泌尿系IFI的早期诊断[18]。G试验的原理为检测真菌细胞壁的特有成分 (1，3)-β-D葡聚糖，真菌侵入人体深部组织或血液后，机体防御系统发挥效应，大量吞噬细胞将感染真菌吞噬、消化，致使(1，3)-β-D葡聚糖从真菌细胞壁释放至患者血液或体液中，G试验通过测定(1，3)-β-D葡聚糖水平判定真菌感染情况，具有较高阴性预测值[19]。但其结果易受抗肿瘤药物、某些抗生素、免疫球蛋白等因素影响，假阳性率较高[20]。

黄永杰等[21]研究表明，G试验与真菌培养联合能互相弥补不足，从而提高诊断效能。本研究将二者联合应用于疑似泌尿系IFI患者的诊断中，结果显示135例疑似泌尿系IFI患者中，经临床综合诊断确诊为泌尿系IFI的患者52例；尿真菌培养检出泌尿系IFI阳性63例，其中17例为假阳性；G试验检出泌尿系IFI阳性64例，其中19例为假阳性；G试验联合尿真菌培养检出泌尿系IFI阳性43例中，仅1例为假阳性。本研究结果显示，G试验与尿真菌培养单独或联合诊断泌尿系IFI均具有较高灵敏度及NPV， G试验联合尿真菌培养诊断泌尿系IFI的特异度98.80%，准确度91.85%，PPV 97.67%，Youden指数为0.796，均明显高于G试验、尿真菌培养单独诊断。说明G试验联合尿真菌培养能提高泌尿系IFI的诊断效能，提高临床诊断泌尿系IFI的准确度及可信度。

综上，泌尿系IFI的主要致病真菌为假丝酵母菌，其中白假丝酵母菌最为多见，采用尿真菌培养能明确致病菌类型，指导临床合理选择抗菌药物，建议临床诊断泌尿系IFI时采用G试验联合尿真菌培养，能提高诊断特异度、准确度及阳性预测值。