硬膜外麻醉下臀位外倒转术成功的影响因素

吴 英，刘迎平，阮 焱

足月妊娠中臀先露的发生率为3%～4%[1]，是临床上最常见的一种胎位异常。臀先露的孕妇阴道分娩时易发生胎儿后出头困难、脐带脱垂、产伤、新生儿窒息等产时并发症，故大多数臀先露孕妇选择行剖宫产术终止妊娠以减少风险。外倒转术是一项低成本高效益的手术操作，在孕妇腹壁徒手将胎儿从非头先露转为头先露，从而获得头位阴道分娩的机会，可有效降低初次剖宫产率，安全且有效[2]。本研究回顾性分析我院B超监测下硬膜外麻醉后行臀位外倒转术的368例单胎孕妇(孕37～40周)的临床资料，旨在探讨硬膜外麻醉下足月臀位外倒转术的成功率及影响手术成功的因素。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析2015-01至2021-02在首都医科大学附属北京妇产医院产科定期产检的B超确诊为臀位且自愿要求行外倒转术的孕妇368例。(1)纳入标准：单胎妊娠、孕37～40周、胎盘位置及羊水指数均正常、无胎儿窘迫。(2)排除标准：瘢痕子宫、胎膜早破、胎盘早剥、产前出血、规律宫缩、超声提示脐带绕颈≥2周、羊水过少或过多、子宫畸形(如纵膈子宫)、胎儿畸形、巨大子宫肌瘤、严重的妊娠合并症或并发症(子痫前期、血小板减少、凝血功能异常等)、所有阴道分娩的禁忌证(如头盆不称、前置胎盘、胎盘植入等)。

1.2 研究方法

1.2.1 手术操作人员 本研究中所有外倒转术，均由临床经验丰富的产科副主任医师、主治医师配合完成，接受过多次专业培训、遵循规范的操作流程。

1.2.2 术前准备 孕妇及家属签署外倒转术同意书及剖宫产同意书。术前禁食6～8 h，完善术前化验、备皮、备血及留置导尿。入手术室后建立静脉通道，准备胎心监护仪及B超。胎心监护反应型，床旁B超再次确定胎方位、胎盘位置、有无脐带绕颈、羊水量。麻醉医师行硬膜外麻醉成功后，联系新生儿科医师到场，做好紧急剖宫产及新生儿复苏的抢救准备。

1.2.3 手术操作 孕妇取头部稍低的平卧位，两腿稍屈曲，待麻醉起效后腹部完全放松开始操作。在孕妇腹部皮肤外涂少量婴儿润肤油增加润滑，术者位于孕妇右侧，助手位于孕妇左侧，两人操作。术者双手插入臀先露的下方，松动胎臀后，稍向上用力将胎臀托出盆腔，顺时针或逆时针向胎背方向推；助手协助维持胎头呈俯屈状，顺沿胎儿腹侧，轻柔向骨盆入口方向推移，术者与助手交替倒手，直至胎头转至耻骨联合上方，胎臀转至宫底部，此时认为外倒转术成功。手术人员相互配合，在倒转的过程中间断B超监测胎方位、胎心率、胎盘情况。若出现胎心减慢或宫缩则立即停止操作，予吸氧和加快补液进行宫内复苏，待胎心率恢复正常、子宫放松后再继续手术操作。如胎心率减慢≥5 min不恢复、术中出现胎膜早破、阴道出血或术中B超提示胎盘早剥则立即行紧急剖宫产术终止妊娠。若外倒转手术操作3次仍不成功，胎心监护反应型，则考虑外倒转失败，择期(≥39周)行剖宫产术终止妊娠。

1.2.4 术后处理 (1)外倒转术成功后行床旁B超确定胎方位，行胎心监护20～40 min，观察孕妇的生命体征、自觉症状等。若均无异常，用腹带固定腹部维持纵产式后离开手术室。(2)回病房后再次行胎心监护，注意孕妇有无阴道流血、流液等。(3)术后第1天复查B超和胎心监护，无异常拔除麻醉硬膜外管及尿管。(4)术后第2天孕妇无产兆可出院，门诊定期产检，等待产程自然发动；若≥孕39周仍无产兆，则入院催引产终止妊娠。

1.3 观察指标 按外倒转术成功与否分为成功组和失败组。统计外倒转术的成功率、阴道分娩率；分析两组年龄、孕前体重指数、产次、手术孕周、宫缩抑制药的使用、脐带绕颈、新生儿体重、脐带长度、臀先露的类型、脐带绕颈等因素的差异，探讨影响外倒转成功的因素。

2 结 果

2.1 外倒转术的成功率及分娩结局 368例单胎臀位孕妇行外倒转术，其中成功152例，失败216例，外倒转成功率为41.30%。外倒转术成功的152例中，125例顺利阴道分娩，总体阴道分娩率为33.97%(125/368)，成功组阴道分娩率为82.24%(125/152)；另27例(17.76%)最终剖宫产分娩。剖宫产原因：引产或产程中胎儿窘迫15例(55.56%，15/27)，相对头盆不称5例(18.52%，5/27，其中引产时孕39～40周巨大儿4例)，引产失败2例(7.41%，2/27，其中1例新生儿体重为4620 g)，胎盘早剥1例(3.70%，1/27)，羊水过少1例(3.70%，1/27；羊水指数AFI:2 cm)，还有3例(11.11%，3/27)在孕39周左右复转成横位而行择期剖宫产术，其中初产妇1例，经产妇2例。

外倒转术总体新生儿窒息的发生率为2.72%(10/368)，其中成功组3例(1.97%，3/152)，失败组7例(3.24%，7/216)，两组差异无统计学意义(χ2=0.542，P=0.533)。总体产后出血率为16.58%(61/368)，其中成功组20例(13.16%，20/152)，失败组41例(18.98%，41/216)，两组差异无统计学意义(χ2=2.188，P=0.156)。

2.2 影响外倒转术成功的单因素分析 两组孕妇的年龄、手术孕周、孕前体重指数、脐带绕颈、脐带长度、臀先露的类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组产次、宫缩抑制药的使用、新生儿体重、胎盘位置的差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 影响臀位难产胎儿外倒转术成功的单因素分析 (n；%)

2.3 影响外倒转术成功的多因素分析 logistic多元回归分析结果显示：经产、新生儿体重≥3000 g、使用宫缩抑制药是硬膜外麻醉下足月臀位外倒转成功的独立有利因素(表2)。

表2 臀位难产胎儿外倒转术影响因素的多因素分析

3 讨 论

3.1 臀位胎儿外倒转术及其成功率 外倒转术是术者在孕妇腹壁徒手将胎儿从非头先露转为头先露的手术操作，以增高臀位孕妇阴道分娩的概率。这是一项历史悠久的古老技术，随着目前监测手段(超声、胎心监护等)的成熟，在产科、麻醉科、新生儿科的联合下开展外倒术，其安全性得到显著提高，对降低首次剖宫产率起着重大作用。国内外研究报道的外倒转术成功率差异很大，波动在30%～87%[3]，本研究结果显示我院硬膜外麻醉下足月臀位外倒转术的成功率为41.30%(总体阴道分娩率33.97%)，换言之外倒转术使近34%的臀位孕妇避免了剖宫产术。外倒转成功的孕妇的阴道分娩率为82.24%，剖宫产率为17.76%，行剖宫产术的主要原因是引产或产程中的胎儿窘迫(55.56%)和相对头盆不称(18.52%)。

同时本研究结果还显示，外倒转术的总体新生儿窒息的发生率为2.72%(10/368)，与中国人群的新生儿窒息的发生率(3%)接近[4]，再次证实外倒转术并不增加母婴不良结局，与国内外报道一致[2，3]。2020年，美国妇产科医师学会(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)颁布的临床指南指出：对于没有手术禁忌证的近足月单胎臀位孕妇都应强烈推荐外倒转术，同时指出这部分适宜人群应在孕36周后开始评估并记录，最佳手术时机应≥37周，无孕周上限[5]。

3.2 影响胎儿外倒转术成功的相关因素 对于影响外倒转术成功的因素，国内外报道主要集中在孕妇的产次、宫缩抑制药的使用、新生儿体重、胎盘附着位置、臀先露的类型、胎先露入盆与否、脐带长度、脐带绕颈、羊水量的多少、孕妇的肥胖程度、孕周等等。本研究单因素结果提示孕妇的手术孕周、孕前体重指数、臀先露类型、脐带长度、脐带绕颈对外倒术的成功无明显影响。影响外倒转术的成功因素主要在以下几个方面：

3.2.1 孕妇产次 国内外大量研究认为产次是影响外倒术成功的重要因素，经产有利于手术成功[6，7]。本研究结果提示成功组中经产妇占67.98%(OR:2.485，95%CI：1.499～4.121)，经产是外倒转术成功的独立有利因素。这可能与经产妇的腹壁较松弛、子宫张力低、手术操作难度减小相关。

3.2.2 宫缩抑制药使用 本研究中辅助外倒转术的宫缩抑制药选用β肾上腺素能受体激动剂：盐酸利托君。常在硬膜外麻醉后静推盐酸利托君注射液1 ml(10 mg)入壶(约1 min速度静脉推入)，待腹部放松状态后在超声监测下开始外倒转术。结果显示使用宫缩抑制药的胎位纠正成功率达到75.47%(OR:8.183)，提示宫缩抑制药是外倒转成功的独立有利因素，与文献[8-11]报道一致。术前短时间使用的主要副作用是孕妇的一过性心率增快、心悸感，绝大多数孕妇可耐受。2020年ACOG指南建议在臀位外倒转术中使用宫缩抑制药，尤其联合椎管内麻醉镇痛，以增高手术成功率，作为B级证据推荐[5]。

3.2.3 新生儿体重 对于新生儿体重是否影响外倒转术的成功，不同的研究结论各不相同。Ebner等[6]认为，胎儿体重偏大(3000～3300 g)为外倒转术成功的有利因素。Isakov等[12]认为，新生儿体重对外倒转术的成功无影响。本研究发现若新生儿体重≥3000 g是足月外倒转术成功的独立有利因素(OR:4.335，95%CI：2.470～7.607)，此结论可能与纳入本研究的病例人群基本排除了胎儿生长受限和巨大儿相关。

3.2.4 胎盘位置 Kok等[13]认为前壁胎盘是外倒转术成功的不利因素，郝秀兰等[14]认为胎盘位置不影响外倒转术成功率。本研究单因素分析结果中成功组中前壁胎盘比例明显低于非前壁胎盘，多因素分析提示胎盘位置不是影响外倒转术成功的独立因素。

3.2.5 其他因素 Isakov等[12]认为提高外倒转术成功的措施有椎管内麻醉、镇痛、补液、羊膜腔灌注术、手术者的操作经验等。有研究认为硬膜外麻醉应用于臀位外倒转术中，可松驰腹壁肌肉，减少术者在孕妇腹壁转动胎儿给孕妇带来的不适，提高手术成功率[15，16]。我院自开展臀位外倒转术以来，均在术前行硬膜外麻醉，不仅利于手术操作，而且为倒转术中急性胎儿窘迫行紧急剖宫产做好术前准备。

综上所述，在具备紧急剖宫产的医疗机构，对足月单胎臀位孕妇开展外倒转术是安全可行的，可显著降低初产剖宫产率。术前应进行全面评估，结合影响外倒转术成功的相关因素，如产次、胎儿体重等，选择合适的孕妇，在椎管内麻醉联合使用宫缩抑制药下实施手术。术前术后进行B超和胎心监护加强胎儿宫内状态监测，最终促进安全自然分娩。