无托槽隐形矫治器治疗不同垂直骨面型的下颌后缩青少年患者的疗效分析

王 思 陈金林 岳志鹏 姜佳杏 顾晓慧 蒋园园

江苏省盐城市口腔医院正畸科，江苏盐城 224000

下颌后缩的骨性Ⅱ类错牙合临床较为常见。在发育高峰前期和高峰期的该类青少年患者应尽早选择合适的功能性矫治器前导下颌，刺激下颌骨的生长，从而改善矢状向骨性不调，矫治前突的侧貌[1]。随着生活水平的提高，越来越多的患者要求矫治过程的美观舒适，错牙合儿童的家长也更加关注矫治中孩子的心理健康。无托槽隐形矫治器因其隐形美观、便于清洁、疗效可预测等优势，受到越来越多患儿及家长的青睐。本研究全部使用时代天使A6矫治器治疗适应证患者，并按照下颌平面角值的大小分组，探讨不同垂直骨面型患者的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择盐城市口腔医院正畸科门诊2017年6月至2018年12月收治的主观意愿选择隐形矫治器的42例下颌后缩替牙期和恒牙初期患者。纳入标准：①替牙期和恒牙早期，年龄10～13岁，平均（11.20±1.50）岁，脊椎成熟度分期在CS2～CS3期；②上颌骨正常或轻度前突，下颌骨后缩，骨性Ⅱ类（8°≥ANB≥4.5°）；③非严重高角，下颌骨逆旋患者（FMA≤35°）[2]；④上下牙列分别拥挤度≤4 mm的非拔牙患者；⑤颞下颌关节无明显异常；⑥颏部基本对称，颏部偏斜≤2 mm；⑦牙周黏膜健康，口腔卫生良好，无全身系统性疾病，自律性较高，能够认真配合戴用矫治器。排除标准：未经治疗控制的腺样体肥大，扁桃体肥大，堵塞性鼻炎[3]。

入选患者按照下颌平面角（FMA，即fh-MP）的数值大小分为两组：低于均角组20例，FMA≤29°，其中男8例，女12例，初诊年龄10～13岁，平均（11.10±1.8）岁。高于均角组22例，35°≥FMA＞29°，男9例，女13例，初 诊 年 龄10～13岁，平 均（11.25±1.40）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 矫治基本过程 所有病例按照隐形矫治的规范化操作流程进行初诊患者的资料采集：摄CBCT和头颅侧位片，拍摄术前常规照片及前导位照片，口腔扫描上下牙列并用硅橡胶取前导咬合记录，提交处方表，确定设计方案后生产矫治器[4]。嘱患者除进食时取下，其他时间必须戴用，每日佩戴时间不能少于22 h。时代天使A6隐形矫治器前导下颌阶段，依靠膜片在后牙段压制成上下互阻式牙合垫，达到前导下颌，后抑上颌，利用患儿的生长发育期达到刺激下颌骨矢状向向前生长的目的。此期根据治疗需要可同时设计上下牙弓的扩宽，上下前牙的有限排齐，推上颌磨牙远移，牙合曲线的整平[5-6]。初戴1～2周复诊，观察附件脱落情况，患者摘戴情况，患者配合情况，临床宣教指导。之后每2～3个月复诊一次。9～12个月完成下颌前导后重启进入精细调整阶段，排齐牙列协调上下牙弓宽度调整咬合稳定牙合关系，必要时可配合轻力Ⅱ类牵引保持下颌骨的位置[7]。复诊时均需检查患者的颞下颌关节情况。

1.2.2 观察指标 搜集患者治疗前后的头颅侧位片，由试验者1人进行定点测量分析。①SNA角：表示上颌基骨相对于颅部的前后位置关系；②SNB角：表示下颌基骨相对于颅部的前后向位置关系；③ANB角：表示上下颌基骨相对于颅部的相互位置关系；④Ptm-A：表示上颌骨长度；⑤ANS-Ptm：表示上颌的长度；⑥Go-Pog：表示下颌体的长度；⑦Go-Co：表示下颌升支的高度；⑧MP-SN角：表示下颌体的陡度；⑨FH-MP：评价下颌旋转方向面高及面型；⑩U1-SN角：上中切牙相对于前颅底的倾斜度；11U1-NA距：表示上中切牙的突度；12U1-NA角：表示上中切牙倾斜度；13L1-NB距：表示下中切牙的突度；14L1-NB角：表示下中切牙倾斜度；15IMPA：表示下中切牙相对于下颌平面倾斜度；16Ptm-U6：表示上颌第一磨牙的矢状向位置；17N'-Sn-Pog'：表示软组织侧貌面型的分类。

1.3 统计学分析

应用SPSS 22.0统计学软件进行分析，符合正态分布计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过22～28个月的隐形矫治，两组患者的前牙覆盖值减小，口内达到安氏Ⅰ类咬合或轻度Ⅲ类咬合，后牙尖窝锁结关系良好。SNB、Go-Co、Go-Pog、N'-Sn-Pog明显增大，ANB角、U1-SN、U1-NA距、U1-NA角 明 显 减 小。L1-NB距、L1-NB角、IMPA（L1-MP）值在低于均角组显著增大。MPSN、FH-MP值在低于均角组增大约1.5°，在高于均角组则未发生明显变化。两组术前术后头影测量数据统计分析见表1～2，患者治疗前后头影测量数据差值（术后-术前）两组比较见表3。

表1 低于均角组患者治疗前后头影测量数据的统计分析（± s，n=20）

表1 低于均角组患者治疗前后头影测量数据的统计分析（± s，n=20）

组别 SNA（°） SNB（°） ANB（°） Ptm-A（mm）ANS-Ptm（mm）Go-Pog（mm）Go-Co（mm）MP-SN（°）FH-MP（°）术前 83.57±1.76 77.83±1.49 5.74±0.65 45.39±3.25 49.83±1.73 67.81±4.22 53.72±4.37 28.41±1.71 21.02±3.14术后 83.28±2.13 80.15±1.38 3.13±0.92 46.52±1.78 51.04±1.58 72.42±3.54 57.17±4.02 29.89±1.32 23.21±2.87 t值 -0.192 2.265 -3.551 -0.052 0.715 2.383 2.236 2.746 2.236 P值 0.850 0.029 0.001 0.959 0.479 0.022 0.031 0.009 0.031组别 U1-SN（°） U1-NA距（mm）U1-NA角（°）L1-NB距（mm）L1-NB角（°） IMPA（°） Ptm-U6（mm）N'-Sn-Pog'（°）术前 111.55±6.01 5.62±2.09 26.87±3.22 5.35±2.06 28.61±5.83 95.46±5.85 15.23±1.56 158.72±10.48术后 108.16±4.03 4.39±1.64 23.72±2.17 6.93±1.81 32.38±6.14 99.22±6.17 16.12±2.31 163.11±14.14 t值 -2.931 -2.329 -2.357 2.209 2.516 2.280 1.699 2.112 P值 0.008 0.025 0.033 0.033 0.016 0.028 0.097 0.041

表3 两组患者治疗前后头影测量数据差值比较（± s，n=20）

表3 两组患者治疗前后头影测量数据差值比较（± s，n=20）

组别 SNA（°） SNB（°） ANB（°）Ptm-A（mm）ANS-Ptm（mm）Go-Pog（mm）Go-Co（mm）MP-SN（°）FH-MP（°）低于均角组 -0.29±0.88 2.32±0.69 -2.61±0.42 1.13±1.07 1.21±1.09 4.61±0.68 3.45±1.12 1.48±0.48 2.19±0.59高于均角组 -0.68±0.71 2.43±0.46 -3.11±0.27 1.21±1.29 1.46±1.14 4.39±1.71 2.37±0.85 0.46±0.21 0.45±0.83 t值 0.811 -0.019 1.968 -1.611 -0.702 1.567 2.873 3.354 2.746 P值 0.422 1.000 0.056 0.115 0.487 0.125 0.007 0.002 0.009组别 U1-SN（°）U1-NA距（mm）U1-NA角（°）L1-NB距（mm）L1-NB角（°）IMPA（°）Ptm-U6（mm）N'-Sn-Pog'（°）低于均角组 -3.39±0.69 -1.23±0.28 -3.15±0.65 1.58±0.39 3.77±0.62 3.76±0.64 0.89±0.32 4.39±1.56高于均角组 -3.49±0.81 -1.28±0.31 -3.22±0.78 0.66±0.42 1.45±2.01 1.68±0.64 0.81±0.61 5.36±3.88 t值 0.705 0.758 0.217 2.746 2.298 2.516 1.041 -1.968 P值 0.485 0.431 0.659 0.009 0.035 0.016 0.304 0.056

表2 高于均角组患者治疗前后头影测量数据的统计分析（± s，n=20）

表2 高于均角组患者治疗前后头影测量数据的统计分析（± s，n=20）

组别 SNA（°） SNB（°） ANB（°） Ptm-A（mm）ANS-Ptm（mm）Go-Pog（mm）Go-Co（mm）MP-SN（°）FH-MP（°）术前 81.72±3.09 74.25±2.41 7.47±1.31 45.23±2.31 49.22±2.31 65.13±2.53 53.04±5.31 38.26±4.65 29.96±3.12术后 81.04±3.15 76.68±2.18 4.36±1.38 46.44±2.65 50.68±2.86 69.52±3.27 55.41±5.74 38.72±3.79 30.41±2.88 t值 -0.362 2.831 -3.527 0.843 0.025 2.282 2.344 0.131 0.221 P值 0.721 0.010 0.002 0.409 0.980 0.033 0.029 0.897 0.827组别 U1-SN（°） U1-NA距（mm）U1-NA角（°）L1-NB距（mm）L1-NB角（°） IMPA（°） Ptm-U6（mm）N'-Sn-Pog'（°）术前 110.20±7.58 5.59±1.09 26.38±3.56 5.35±1.23 28.39±4.06 95.27±5.18 14.21±1.53 156.32±13.07术后 106.71±6.86 4.31±1.68 23.16±6.45 6.01±1.71 29.84±3.76 96.95±6.62 15.02±2.24 161.68±12.98 t值 -2.299 -2.189 -2.296 0.243 0.351 0.552 1.506 2.189 P值 0.034 0.040 0.035 0.810 0.729 0.587 0.147 0.040

3 讨论

3.1 分组依据

我国青少年FMA的均值：替牙期为男孩（28±4），女孩（30±4）；恒牙初期为男孩（29±4），女孩（28±4）。所有入选病例均处于生长发育的这两个时期，本研究取平均值29°为分界值，分为两组做疗效比较，研究有较强的可比性。

3.2 与传统功能性矫治器比较

传统的功能性矫治器如Twin-block、SGTB等因为体积庞大影响发音，异物感强，吃饭时必须戴用，伴随压迫牙龈黏膜等不良反应，患者常不能很好地配合影响疗效延误治疗时机。Twin-block、SGTB前导下颌伴随后牙的增高，显著伸长患者的面下1/3高度，适用于低角和均角患者，而高角下颌后缩的患者禁用，需要严格把握适应证[8]。

时代天使A6无托槽隐形矫治器，相对传统功能矫正器体积较小，对发音影响小，对日常生活干扰较小。进食时取下不影响饮食更有利于发育期儿童的营养摄入，更有利于口腔卫生的维持，引发牙面釉质脱矿风险相对小，更有利于矫治过程中的牙周维护[9]。矫治过程隐形美观对患儿的心理影响相对较小。有研究表明隐形矫治器的初戴疼痛感显著小于固定矫治器[10]，引发的牙根吸收率显著低于固定矫治器[11]，并能引发更好的牙根周围骨质改建[12]。因此隐形矫治器也更容易被患儿接受，获得较好的患者依从性[13-14]。

3.3 数据改变的意义与原因探究

本研究结果显示，使用时代天使A6治疗后患者的SNB显著增大。Go-Co、Go-Pog显著增大，并且大于该发育阶段未做任何正畸干预的青少年的平均生长量[15]，说明发生了下颌体长度的增长和下颌升支高度的增加，下颌骨得到明显的刺激性生长[16]，这与国内外学者的过往研究结论一致[17-18]。Go-Co的生长量低于均角组要显著大于高于均角组，说明前导治疗并不能改变生长型，高角患者的下颌升支的高度的刺激性生长量还是较均角低角的患者要小。U1-NA角、U1-NA距、U1-SN都得到明显的减小，说明发生上前牙的显著内收。Ptm-U6值有所增大但未发生统计学意义的改变，考虑到2年上颌磨牙区矢状向约1.2 mm的生长发育，实则是实现了一定量的磨牙远移。SNA角有所减小，Ptm-A、ANS-Ptm两个值略增大，但均无显著差异，说明未获得明显的上颌骨抑制作用。SNB的增大带来了ANB的显著减小。L1-NB、L1-NB、IMPA值在低于均角组显著增大，说明发生了下前牙的唇倾代偿，这对于低角患者尚且可以接受。骨性改变和牙性改变共同带来软组织侧貌的改善，SNB的增大，ANB的减小，上前牙的内收，带来软组织指标N'-Sn-Pog值的显著增大[19]。

关于隐形矫治器前导下颌后下颌平面角的变化国内外临床统计结果未达成一致，并且鲜有按照垂直骨面型进行分类讨论的文献。本研究发现低于均角组的MP-SN，FH-MP值显著增大，主要是在前导阶段设计上下双尖牙的伸长，前导最后一副牙套到位后减去后牙区膜片，后牙区粘舌扣局部三角牵引，解除明显的后牙开合再重启做精细调整。高于均角组MP-SN、FH-MP值无显著差异，则得益于前导阶段设计中限制上下双尖牙的伸长量，同时压低下前牙整平spee曲线。前导结束后重启进入精细调整阶段继续整平，并设计少量的后牙压低。如果3D排牙设计发现下牙列拥挤排齐后将发生下前牙唇倾，则在下颌配合支抗钉设计少量的下颌磨牙远移保证前牙的竖直，更有利于高角患者的颏部形态的体现，所以L1-NB距、L1-NB角、IMPA值未明显增大。下颌平面角的有效控制也得益于膜片材料本身形成的后牙牙合垫效应[20]。如何使用隐形矫治器更好地控制下颌后缩高角患者的下颌平面角的增大还有待于进一步的经验总结。随着隐形矫治技术的进一步推广，期待得到更大样本量的临床研究，从而得到更加可靠的实验结果。

综上，时代天使A6无托槽隐形矫治器可以有效矫治恒牙初期的下颌后缩患者，达到前导下颌后抑上颌改善侧貌的矫治目标。通过合理的设计能有效控制高角患者的下颌平面角增大趋势。