腹横肌控制训练结合PNF骨盆模式训练对脑出血偏瘫患者躯干功能的康复效果

李德权 李佳航 贾 丹 张维奇

吉林省一汽总医院康复科，吉林长春 130062

2011年国际Bobath协会学者阐述脑卒中躯干控制障碍的机制和表现，并提出针对性训练方法，从而补充了经典Bobath躯干控制训练的内容[1]。近十年，恢复躯干控制能力在脑卒中偏瘫康复中受到高度重视。良好的躯干控制能力是保持姿势稳定和空间定位准确，合理调整重心，精确启动运动链，完成复杂高级运动形式的前提和基础[2]。腹横肌在维持腰椎稳定和姿势调整中发挥重要作用，通过专项训练可以选择性激活[3-4]。本体感觉神经肌肉促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）骨盆前上提和后下掣抗阻训练增强躯干下部椎旁肌、腹肌肌力，促进早期脑卒中患者的行走[5]。本研究探讨腹横肌控制训练结合PNF骨盆模式训练对脑出血偏瘫患者躯干控制能力、平衡能力、下肢运动功能、步行功能及日常生活能力的康复效果，并与常用的Bobath[6-7]躯干控制训练方法进行对比。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2020年12月在一汽总医院康复科住院治疗的60例恢复期脑出血偏瘫患者为研究对象。纳入标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断要点[8]；②经颅脑CT或MRI确诊为基底节区一侧出血，出血量为15～30 ml，急性期成功应用保守治疗；③患者年龄在35～65岁，首次患脑血管疾病，病程在2～5周；④偏瘫侧Brunnstrom功能分期在2～3级。排除标准：①患者简易精神状态检查量表评分＜26分；②患者伴有Epilepsy、Pusher综合征、患侧忽略；③患有重症呼吸、循环疾病及严重骨关节疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准（批准文号：2016018），患者自愿受试并签署知情同意书。应用随机数字表法将研究对象分为观察组（n=30）和对照组（n=30）。观察组男21例，女9例；年龄38～62岁，平均（50.41±4.62）岁；病程6～27 d，平均（16.73±4.27） d；左侧瘫14例，右侧瘫16例。对照组男17例，女13例；年龄39～63岁，平均（52.13±5.04）岁；病程6～29 d，平均（18.21±4.69） d；左侧瘫11例，右侧瘫19例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均接受脑出血二级预防药物治疗，并应用物理因子治疗、作业治疗和常规康复训练。针对患者躯干控制能力受损，对照组选择常用的Bobath躯干控制训练方法进行干预，观察组通过腹横肌控制训练结合PNF骨盆模式训练进行治疗，均为每次20 min，每日1次，每周6 d。常规康复训练包括：关节活动度训练、Brunnstrom训练和运动再学习项目练习，每次40 min，每日1次，每周6 d。两组患者疗程均为6周。对照组Bobath躯干控制训练方法包括：躯干中心关键点控制训练、下腹部肌肉激活训练、Bobath球搭桥训练、坐位骨盆控制与躯干旋转训练、手膝跪位平衡训练、站立位骨盆旋转训练。观察组腹横肌控制训练方法：患者仰卧于物理治疗床上，屈髋屈膝，双膝后面放置直径25 cm滚筒，患者头部、颈部、胸部及双下肢放松。指导患者做缩唇腹式呼吸：吸气时嘴闭上，用鼻吸气，呼气时努嘴缩唇呼气，吸气时长为5～6 s，呼气时长为10～12 s。患者做均匀的缩唇腹式呼吸，当进入呼气时相，引导患者轻缓收缩腹部，将腹壁向腰椎方向靠近，并用力缩紧提肛肌、骶尾肌，保持这个状态12～15 s[9-10]。重复5次为一组，组间休息2 min，日治疗量为8组。观察组PNF骨盆模式训练包括：①骨盆前上提，患者患侧在上侧卧于治疗床上，骨盆位于前后倾中间位，髋屈曲20°～30°，膝屈曲近90°。脊柱呈中立位，脊柱腰段无屈伸。治疗师双手呈“夹状手”叠加放在患者髂嵴上，手指在髂嵴前方，沿对角线向后、向下慢慢牵张，当感觉髂嵴与对侧肋弓间软组织拉紧时引导患者骨盆向前上运动，并适时增加阻力。②骨盆后下压，患者体位同前，治疗师双手重叠，掌根放在患者坐骨结节上，手指指向对角线，手法牵张、骨盆运动及施加阻力与前者相反。③骨盆前下压，患者体位同前，治疗师近端手呈“夹状手”固定在患者腰部侧面，远端手握持膝关节前面，沿大腿长轴向后、向上慢慢牵拉，当感觉到肌肉拉紧的张力时引导患者骨盆向前下运动，并适时增加阻力。④骨盆后上提，患者体位同前，治疗师双手重叠放在患者骶髂关节处，手指指向对角线，手法牵张、骨盆运动及施加阻力与前者相反。⑤骨盆等张组合，患者体位同前，治疗师引导患者将骨盆向前上运动（骨盆前上提模式），并适时施加阻力，当移动到终末位置时，嘱患者对抗阻力在该位置停留5～10 s，然后继续对抗治疗师拉力，缓慢返回起始位置，其余3个骨盆模式等张组合训练类同。上述PNF骨盆模式训练日治疗量为每个动作完成4遍。

1.3 观察指标及评价标准

治疗4周后采用Sheikn法评定患者躯干控制能力，包括4项检查，满分100分。治疗6周后采用Berg平衡量表、Fugl-Meye下肢运动功能评分（FMA-LE）量表、Barthel指数（BI）量表和Holden步行功能分级（FAC）量表评定患者平衡功能、下肢运动功能、日常生活能力及步行功能[11]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料用（）表示，组内治疗前后比较用配对t检验，组间比较用两独立样本t检验，计数资料用χ2检验，等级分组资料用Wilcoxon、Man-Whitney U秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Sheikn、Berg评分比较

治疗前，两组患者躯干控制Sheikn评分、平衡功能Berg评分组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周后，两组躯干控制Sheikn评分较治疗前显著提高（P＜0.01），且观察组躯干控制Sheikn评分显著高于对照组（P＜0.01）。治疗6周后，两组平衡功能Berg评分较治疗前显著提高（P＜0.01），且观察组Berg评分显著高于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者治疗前后Sheikn、Berg评分比较（± s，分）

表1 两组患者治疗前后Sheikn、Berg评分比较（± s，分）

组别 n Sheikn Berg治疗前 治疗4周 t值 P值 治疗前 治疗6周 t值 P值对照组 30 49.04±7.78 68.32±8.26 9.498 ＜0.01 16.94±3.45 30.85±5.13 8.986 ＜0.01观察组 30 46.63±7.21 81.38±8.91 14.204 ＜0.01 18.06±3.88 34.79±5.65 10.771 ＜0.01 t值 1.241 5.893 1.184 2.828 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.2 两组患者治疗前后Barthel评分、Fugl-Meyer评分及Holden等级比较

治疗前，两组患者下肢运动Fugl-Meyer评分、步行功能Holden分级及日常生活能力Barthel评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6周后，两组下肢运动Fugl-Meyer评分、步行功能Holden等级及日常生活能力Barthel评分较治疗前显著提高（P＜0.01），且观察组Fugl-Meyer评分、Holden等级及Barthel评分明显高于对照组（P＜0.05）。见表2～3。

表2 两组患者治疗前后Barthel、Fugl-Meyer评分比较（± s，分）

表2 两组患者治疗前后Barthel、Fugl-Meyer评分比较（± s，分）

组别 n Barthel Fugl-Meyer治疗前 治疗6周 t值 P值 治疗前 治疗6周 t值 P值对照组 30 28.07±7.03 50.81±7.76 10.072 ＜0.01 8.42±2.39 17.61±3.58 5.439 ＜0.01观察组 30 30.58±6.61 61.33±8.30 13.894 ＜0.01 9.33±2.87 20.24±4.49 7.013 ＜0.01 t值 1.433 5.072 1.341 2.510 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

目前用于治疗偏瘫躯干控制能力受损的策略主要有Bobath躯干控制训练方法、PNF躯干模式训练及悬吊运动训练。Bobath躯干控制训练通过重建正确身体图式，改善躯干抗重力姿势控制，重点提高表浅核心肌群肌力，疗效优于以往躯干、骨盆运动训练，适用范围广，但忽略深层核心肌群运动控制康复。PNF躯干模式训练在螺旋对角线运动模式下，通过手法刺激、口令指导，启动相关表浅核心肌群所有方式的肌肉收缩活动，适用于Brunnstrom运动分级较高的患者，疗效略优于Bobath躯干控制训练方法。悬吊运动训练兼顾深层及表浅核心肌群激活、肌力及耐力训练，疗效较好，但需要借助专用的悬吊训练装置[12]。核心肌群是指附着在躯干和骨盆区域的肌肉，Bergmark将其分为局部肌和整体肌两大类。局部肌即深层核心肌群，在躯干和骨盆较深的位置，包括腹横肌、深层多裂肌、深层腰大肌、深层棘间肌、膈肌、盆底肌等，在自主运动、躯干载荷变化时预先收缩维持腰椎稳定及调整姿势。整体肌即表浅核心肌群，为较大的单关节肌，在躯干和骨盆近浅层位置，包括腹外斜肌、腹内斜肌、斜方肌、背阔肌、骶棘肌、髂肋肌等，主要作用为引导躯干运动并保持横向面稳定[13]。脑卒中后下行传导通路受损导致其所支配的躯干肌瘫痪是躯干控制能力降低或丧失的主要原因，部分患者常同时合并躯干位置觉不同程度的受损[14]。

表3 两组患者治疗前后Holden等级比较

腹横肌是腹部深层肌肉，起自第7～12肋的内面、胸腰筋膜、髂嵴前部内唇、腹股沟外侧1/3，肌纤维向内横行移行为腱膜，参与腹直肌后鞘的构成，止于腹白线。腹横肌不能直接触及，不能独立收缩。准确训练腹横肌一定借助腹式呼吸，并与盆底肌联合收缩。PNF是利用牵伸、挤压关节和牵张肌肉以及施加阻力等本体感觉刺激，应用螺旋形对角线运动模式，达到促进相关神经肌肉反应，增强相应肌肉收缩能力的训练技术。其中PNF骨盆模式训练，动员的肌肉均为核心肌群范畴，且数量最多。腹横肌控制训练中，教患者缩唇腹式呼吸能够调节膈肌收缩舒张活动，提高膈肌工作效率。进入呼气相后，利用腹横肌与盆底肌协同收缩机制，同步收缩盆底肌可以更好地激活腹横肌[15]。激活腹横肌同时动员多裂肌，因为腹横肌与多裂肌也同样具有协同收缩机制[16]。腹横肌控制训练激活相应深层核心肌群，提高肌力、耐力，这些深层核心肌群在上下肢自主运动时具有预先收缩机制，在运动过程中稳定腰椎同时对躯干产生稳定作用[17-18]。PNF骨盆模式训练，训练过程脊柱呈中立位，脊柱腰段无屈伸；这要求患者保持腰大肌、多裂肌协调收缩，平衡骨盆运动施加在下部腰椎矢状面上的力。骨盆前上提、后下压模式主要锻炼腹外斜肌和腹内斜肌；骨盆前下压、后上提模式主要锻炼背阔肌、骶棘肌和髂肋肌。PNF骨盆模式训练在对角线方向上，牵张表浅核心肌群，连续启动向心性收缩、等长收缩、离心性收缩，并适时施加阻力；由此改善中枢神经随意控制，增强肌力、耐力，提高对躯干总体运动的控制能力。腹横肌控制训练主要动员深层核心肌群，PNF骨盆模式训练主要针对表浅核心肌群，同时包括深层肌肉腰大肌、多裂肌，两项训练相互补充利于提高康复治疗效果。

毛乒乓[19]临床研究显示，PNF躯干模式训练提高脑卒中患者（Brunnstrom 3级以上）躯干功能Verheyden G评分、日常生活能力Barthel评分及6 min独立行走距离，疗效优于Bobath躯干控制训练。陈四海等[20]临床研究表明，借助悬吊装置强化核心肌群控制及力量训练明显提高偏瘫患者Sheikn躯干控制评分、Berg平衡功能评分、Fulg-Meyer上下肢运动评分及Holden步行功能等级。上述研究成果在不同侧面支持本研究的结论。治疗4周后，观察组躯干控制Sheikn评分显著高于对照组（P＜0.01）。治疗6周后，观察组平衡功能Berg评分、下肢运动Fugl-Meyer评分、步行功能Holden等级及日常生活能力Barthel评分明显高于对照组（P＜0.05）。结果提示，腹横肌控制训练结合PNF骨盆模式训练提高脑出血偏瘫患者躯干控制、平衡能力，促进下肢运动功能、步行功能及日常生活能力恢复，较常用的Bobath躯干控制训练方法效果显著。腹横肌控制训练结合PNF骨盆模式训练不需要复杂的器械及设备，操作过程安全，适用于恢复期脑卒中偏瘫常规康复治疗，还可用作急性期病情稳定患者床旁干预手段。

本研究也存在局限性，如评价指标未包括上肢和手的参数，未对远期疗效进行随访。这些因素对研究结果准确性会产生一定影响，后续研究我们将着力解决这些问题。