国外新入职护士胜任力培训项目的研究现状及对我国的启示

曹晓翼 王磊 李进 魏申毅 龚姝

(四川大学华西医院护理部 四川大学华西护理学院，四川 成都 610041)

全球老龄化、慢病患者持续增长以及医疗新技术的不断发展等导致护理复杂性逐渐增加[1-3]。作为健康照护的主要力量，护士胜任力不足将显著影响患者结局[4]。作为入门级别的初阶护士，新入职护士在由护生向护士职业角色的转变过程中面临巨大挑战，需克服学校教育与临床实践间的差异，迅速融入职业角色。研究显示，仅23%的新入职护士具备入门的岗位胜任力与临床实践准备[5]。另有研究[6]显示，新入职护士在工作前3个月面临着巨大压力，此阶段是离职关键阶段，而知识与技能胜任力不足是其离职主要原因。国际护士协会报道，近30%～70%的新入职护士在工作1年内离职[7]。美国新入职护士工作1年内离职率约30%，2年内离职率约57%[8]。新入职护士高离职率不但影响其职业发展，增加医院人力成本，亦影响患者结局。因此，发展促进新入职护士从学校毕业过渡至临床实践的培训项目有助于促其职业角色转变，是加强护理队伍建设、护理人才培养及保障医疗安全的重要环节。近年来，基于岗位胜任力的新入职护士培训已得到国内外的广泛关注并发展了系列培训项目。本文对国外新入职护士胜任力培训项目进行介绍，以期为我国建立标准、规范的新入职护士胜任力培训体系，为促进培训同质化、标准化、规范化提供参考。

1 护士胜任力的定义

护士胜任力又称为护理胜任力、临床胜任力、专业胜任力等，其定义尚未统一。Hsu[9]将“护士胜任力”定义为“为护士提供安全、高质量的临床照护所需的知识、态度及行为”。新西兰护理协会提出，护士胜任力是促进护士保持有效行为所需的知识、技能、态度及价值总和[10]。世界卫生组织将“护士胜任力”定义为“反映护士知识、态度及心理社会技能的整体框架”[11]。

2 新入职护士胜任力培训项目

目前国外应用较为广泛的、基于岗位胜任力的新入职护士培训项目主要包括向临床实践过渡项目(Transition to Practice Program,TTP)、美国大学卫生系统联盟/美国护理学院协会住院护士培训项目(University health system consortium,UHC/American association of colleges of nursing,AACN Residency Program)、苏格兰Flying Start NHS国家项目、英国新入职护士、助产士、辅助健康照护工作者临床带教框架(Preceptorship framework for newly registered nurses,Midwives and allied health Professionals)、加拿大护理毕业生保障(Nursing graduate guarantee,NGG)项目、新西兰护理入门实践(Nursing entry to practice,NETP)项目等。

2.1TPP 该项目由美国护理局联合委员会开发，以提升新入职护士岗位胜任力为目标，鼓励反思、促其评判性思维的发展。临床带教老师反馈、新入职护士反思与临床推理贯穿于培训全过程[12]。该项目培训课程涵盖沟通与团队合作、以患者和家庭为中心的护理、循证实践、质量改进及信息学5个模块，每一课程模块含4节课程。新入职护士需每月完成一门课程(每节课程不超过1 h/周),并加上临床带教互动(30 min)。TTP临床实践持续时间1年，与临床带教老师的反馈互动及新入职护士的反思持续至项目结束。除培训新入职护士外，TPP专门增设针对临床带教老师的培训课程，使临床带教老师能够接受标准化培训，具体包括项目介绍、临床带教老师的角色与责任、临床推理教学、成人教育学习理论、与新入职护士的沟通并提供反馈、胜任力评估、安全文化促进、根因分析模拟演练。TPP目前已经作为国家项目在美国广泛应用，可提高新入职护士胜任力与工作满意度，降低工作压力、减少离职倾向并降低护理安全事件[13]。

2.2UHC/AACN Residency Program 该项目是基于AACN 专业护理实践本科教育核心框架所设计的标准化的、基于循证的培训项目，旨在提高新入职护士照护患者的领导力、加强专业实践、改善患者结局。该项目包括3个核心领域：领导力(管理患者照护资源及多学科协作)、患者安全与结局(加强质量、安全、护理敏感指标的知识、患者病情管理)、专业角色(专业实践问题、专业伦理、临终照护、循证护理实践)，培训形式主要为每月面对面开展1次4 h的沙龙会议，包括讲授、小组协作、模拟训练、同伴讨论、临床与个案研究讨论等，旨在促进新入职护士对护理专业的反思。每次沙龙会议纳入1名项目协调者促进新入职护士与经验丰富的专业护士间沟通。该项目新入职护士临床实践时间持续1年，但该项目不包括岗前培训和专科理论培训。项目实施1年后，新入职护士胜任力提高、工作压力降低；持续追踪结果表明，项目实施10年后，新入职护士留职率由88%增长至94.6%[14]。

2.3Flying Start NHS 该项目由苏格兰卫生部2006年针对工作第1年的新员工(护士、助产士、其他辅助健康照护工作者)所研发，并于2017年全面修订，旨在帮助工作第1年的新员工从学生逐渐成长为自信、有能力的注册健康专业人员。该项目临床实践时间为1年，在临床实践过程中围绕临床实践、促进学习、领导力、循证、研究与发展4类胜任力开展培训，新员工可在相关网站获取所需的在线学习资源。该项目是以学习者为导向并基于临床工作情景的学习(70%学习来自实时工作经历与问题解决过程；20%来自反馈、观察；10%来自常规培训)，强调新员工与临床带教老师间的有效互动，每个胜任力模块学习结束后，新员工需与临床带教老师讨论，临床带教老师查看学习完成情况、确认学习效果、定期提供建设性反馈、促进新员工反思。该项目主要通过提供案例性学习达到学习效果，但学习方式非常灵活，新员工可采用不同方法实现相同学习效果，如可选择对自身发展有利的学习活动、选择与临床实践领域相关的学习活动、选择最适合自己的学习方式等[15]。

2.4英国新入职护士、助产士、辅助健康照护工作者临床带教框架 该项目是英国卫生部2009年基于苏格兰Flying Start NHS国家项目改编，并在英国国家医疗服务体系的所属机构开展，旨在保障新员工(护士、助产士、辅助健康照护工作者)在工作第1年获得高质量的临床带教老师支持，提高新员工的自信与胜任力，促其由新手到专家的职业生涯发展并保持终身学习，最终为患者提供安全、高质量的健康照护服务。该项目要求新员工临床实践时间为1年，介绍了英国临床带教框架的定义、构成、优势、标准与实施方法，并提出较好的临床带教项目应，包括4～6 d的理论课程学习与共计18 h左右的临床督导/引导性反思；通过在技能实验室开展模拟实践训练，促进新员工职业价值、态度与行为发展[16]。项目实施后，新员工认为参与该项目有助于提高自信[17]。

2.5NGG 该项目是2011年加拿大政府倡议与支持的扩展岗前培训及临床督导/职业指导项目，旨在促进新入职护士向临床实践的顺利过渡。根据加拿大政府指南，医疗机构需向新入职护士提供至少12周的岗前培训，包括3～6 d的常规岗前培训(如新入职护士与临床督导的角色定义、确保新入职护士和临床督导按照项目计划开 展培训等)、深度临床督导、职业发展指导。其中临床督导采用的是新入职护士与临床带教老师一对一的配对形式[18]。质性研究结果显示，该项目有利于发展新入职护士的独立实践能力、增强自信、提高临床决策能力[19]。该项目未详述新入职护士的临床实践时间。

2.6NETP 该项目是由新西兰卫生部2004年开发，旨在帮助新西兰护理毕业生顺利开始护理职业生涯，在临床工作的第1年获得良好支持，熟练掌握护理技能并对临床工作充满信心。该项目并未重复学校教育的学习内容，而是在临床实践情景下加强对学校所学知识的临床临用。该项目要求临床实践时间原则上为1年，若满足所有培训需求，临床实践时间可缩减为10个月。该项目包括临床轮转、临床督导与课堂培训3个部分：(1)临床轮转：最多2轮，临床带教老师与新入职护士在临床轮转期间负责共同照护患者6周。(2)临床带教小组：在新入职护士临床轮转过程中全程支持，临床带教小组包括护士长、总带教老师等，总带教老师负责新入职护士的学习效果评价并提供反馈。(3)课堂培训：包括12 d共计96 h，具体涵盖岗前培训、轮转病区的一般临床知识培训、NETP培训项目框架知识讲解等[20]。新入职护士成功完成NETP项目后须达到新西兰专业护理和认可计划框架中的“岗位胜任力水平2级”。

3 对我国开展新入职护士胜任力培训的启示

3.1构建适合我国国情与医疗卫生体制的新入职护士胜任力框架 目前国内护士胜任力框架研究以中国注册护士能力架构为主[21]，但新入职护士作为入门级别的初阶护士，其胜任力要求可能与资深护士间存在差异，且伴随工作经历不断增长，新入职护士胜任力水平亦会不断变化。我国有学者探讨新入职护士胜任力的特征研究及评价指标体系，如张巧玲等[22]提出操作技能、心理承受能力、沟通能力、观察能力与职业道德是新入职护士共有特征；徐海红等[23]认为新入职护士胜任力评价指标体系包括职业态度、职业职责、职业知识、职业技能、职业规范、职业适应、职业教育。国外新入职护士胜任力架构多将护理质量与患者安全、循证实践、领导力纳入胜任力范畴，但基于国情、医疗卫生体制及文化差异，国外研究是否适合我国尚需进一步探讨。因此，借鉴发达国家成熟的新入职护士胜任力架构，并基于我国国情、医疗卫生体制，结合我国新入职护士胜任力的发展变化趋势，开发新入职护士胜任力架构非常有必要。

3.2建立统一、标准、规范的新入职护士胜任力培训体系 我国近几年开始重视新入职护士培训研究。《国家卫生计生委关于印发全国护理事业发展规划(2016-2020年)的通知》提出，2020年我国护士队伍的数量、素质、能力基本能够适应卫生计生事业发展和人民群众健康需求，新入职护士培训制度基本建立[24]。2016年国家卫计委印发了《新入职护士培训大纲(试行)》，明确新入职护士培训需涵盖2周至1个月的基础培训(基本理论知识及常见临床护理操作技术培训)与24个月的专科轮转培训，并明确具体培训方式、考核方式及内容等。但目前我国新入职护士培训仍缺乏同质化，培训以医疗机构自行开发项目为主，培训项目开发缺少理论基础及新入职护士胜任力框架指导，导致培训缺乏理论支撑与循证依据，使培训趋于经验化、多样化。同时，培训主要涵盖岗前培训与临床轮转两个阶段，各医疗机构在培训目标、内容、强度与频率、持续时间等方面存在较大差异。因此，借鉴发达国家新入职护士胜任力培训项目的发展经验，构建统一、标准、规范、基于循证证据的新入职护士胜任力培训体系迫在眉睫，研究成果将对促进新入职护士从护生向专业护士角色的顺利转变、提高胜任力、降低护理负性事件、保障患者安全具有非常重要的现实意义和应用推广价值。