“互联网+”延续性康复护理模式在脊髓损伤患者中的应用研究

吴婷 刘筱 刘畅 高兴 徐丹丹 沙培 朱梓毓 张雅梦

(徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221002)

脊髓损伤(Spinal cord injury，SCI)是多种原因导致的脊髓结构和功能的改变，同时伴有损伤平面以下肢体感觉和(或)运动功能受损的疾病[1]。该病多因急性创伤导致，同时伴有较重的运动、感觉和心理损伤，并以中青年男性患者居多[2]；对于脊髓损伤患者的治疗效果和预后具有较高的要求。脊髓损伤病程可分为急性期、亚急性期及慢性期，病程较长,长期住院会给患者带来极大的经济负担，同时也会占用大量医疗资源；而慢性期的治疗主要以康复和护理为主。因此，采用恰当的护理和康复措施对脊髓损伤慢性期的治疗具有重要意义。延伸康复护理是通过一系列的行动设计，以确保患者在不同的健康照护场所及同一健康照护场所内获得不同水平的协作性与延续性的照护；通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后持续随访和指导。目前已应用于多种疾病的护理中，并取得了较好的护理效果[3]。传统的延续护理由于受时间和空间的限制，在护理实施上有一定的局限[4]。近年来，越来越多的护理人员开始使用互联网技术为患者提供医疗服务[5]，并取得较好的结果本研究拟采用“互联网+”的康复护理结合延续性护理为脊髓损伤患者提供护理服务，并探讨其应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2018年1月-2019年3月某三甲医院创伤骨科收治的132例脊髓损伤患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组各66例。纳入标准：(1)符合最新版《成人急性胸腰段脊柱脊髓损伤循证临床诊疗指南》[8]，并通过辅助检查确诊。(2)神志清楚，能够自主配合完成随访记录和回答问题。(3)病案资料完整。(4)美国脊柱损伤协会脊髓损伤分级(American spinal injury association，ASIA)为B、C和D级[9]。(5)均会使用互联网和智能手机。排除标准：(1)合并脑部疾病、偏瘫患者。(2)椎管内肿瘤患者。(3)合并精神疾病，无法配合研究者。(4)严重心血管、呼吸等系统合并症者。所有患者及家属对研究知情并签署知情同意书；本研究获医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1对照组 采用常规护理结合康复护理的方法进行护理和随访。患者出院时给予每个患者出院指导卡，并且由有3年以上工作经验的专科护师、主治医师、康复师和康复护师组成康复护理团队，为每位患者和家属做出院指导。指导内容包括出院后患者的饮食、生活、自我护理和康复锻炼。饮食上嘱患者养成良好的饮食习惯，多进食粗纤维食物，禁食或少食辛辣刺激和难消化的食物；生活上嘱患者养成良好的生活习惯，按时起居，每天坚持洗漱，保持皮肤清洁干燥。自我护理内容主要为大小便护理，每4～6 h小便1次或开放导尿管1次，大便按时排放，便后清洗会阴，保持清洁。康复内容为截瘫平面以下肢体的功能锻炼，根据病情程度安排不同强度的康复锻炼，包括坐起、站立和行走，每次锻炼30～40 min，每日锻炼时间不少于2 h。

1.2.2观察组 采用“互联网+”延续性康复护理模式进行护理和随访。首先组建互联网随访和护理工作平台。平台内容包括微信公众号和病友交流群，微信公众号用来为患者定期推送脊髓损伤的康复和护理知识并提醒患者预约随访；病友交流群为患者提供平台交流心得。同时成立延续性护理小组，小组成员均为有3年以上工作经验的医护人员组成，包括1名主治医师(通过微信群在线答疑，为患者解答脊髓损伤疾病的相关知识及患者日常生活中遇到的问题)，1名康复师(制定和更新适合不同病情患者的康复方案，每日通过微信公众号推送新的康复知识和康复方案)，2名专科护师(随访收集资料、通过微信群提醒和监督患者完成护理和康复任务，并嘱完成任务的患者发送康复锻炼的视频进行审查)，2名康复护师(通过微信视频的方式为患者康复训练提供远程指导)。

1.2.3随访 对所有纳入研究的132例患者进行为期1年的随访。第1次随访为出院后1个月，之后每月门诊随访1次；每次随访时均详细记录所有患者的各项指标评分。

1.3资料搜集和评价指标

1.3.1患者一般资料 收集并详细记录所有纳入研究患者的一般资料，包括性别、年龄、身高、体质量、文化水平、各项生活质量相关指标评分等。

1.3.2日常生活活动能力量表(Activity of daily living scale，ADL)[10]评分ADL量表包括身体和工具两个方面共14个项目，分值为14～56分，得分14分为正常，15～20分轻度依赖，≥21分为明显依赖，得分越高日常生活活动能力越低。

1.3.3抑郁自评量表(Self-rating depression scale ，SDS)[11]评分SDS量表共包含20个项目，将20个项目的各个得分相加,即得到粗分;用粗分乘以1.25以后取整数部分,即得到标准分。SDS标准分的分界值为50分,<50分者为正常,50～60分者为轻度,61～70分者为中度,>70分者为重度焦虑;评分越高，抑郁越严重。

1．3.4世界卫生组织生存质量测定量表简表(World health organization quality of life-BREF， WHOQOL-BREF)的评分[12]WHOQOL-BREF量表包括生理、心理、社会关系和环境四个方面26个条目，总分为0～100分，分值越高生活质量越高。

1.4质量控制 (1)研究开始前成立延续性护理小组并对小组成员进行统一培训，培训合格后才能参加本次研究。(2)研究所使用的量表均具有较好的信效度，能够有效反映患者的生活质量。(3)对随访对象采取激励措施，对于能够及时完成康复训练并完成随访任务的患者采取一定的奖励措施，以确保纳入研究患者资料的完整性。

2 结果

2.12组患者基线资料比较 本研究共纳入132名患者，失访4例,拒绝随访2例。最终纳入126例。其中对照组64例，年龄(43.82±7.39)岁，观察组62人，年龄(41.38±9.58)岁。2组患者的年龄、性别、身高、体质量、文化水平、工作情况、医保类型、月收入、损伤节段、损伤原因和ASIA分级的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者基线资料比较 例

2.22组患者出院时和出院随访1年后相关指标比较 见表2。

表2 2组患者出院时和出院随访1年后相关指标比较 分

2.32组患者不同时间节点的WHOQOL-BREF评分比较 比较出院时、出院3个月、6个月、9个月和12个月对照组和观察组的WHOQOL-BREF评分。组内比较发现，2组患者WHOQOL-BREF评分都呈上升趋势，在不同时间节点的变化差异有统计学意义(F组内=12.492，P组内=0.007)。组间比较发现，观察组的WHOQOL-BREF评分显著高于对照组，差异有统计学意义(F组间=3.144，P组间=0.032)。交互作用的分析显示，护理方案的不同与随访护理时间存在交互作用，差异有统计学意义(F交互=11.230，P交互=0.011)，表3和图1。

图1 2组患者WHOQOL-BREF评分水平变化

表3 2组患者不同时间点WHOQOL-BREF评分比较 分

2.42组患者出院随访1年后并发症发生情况比较 见表4。

2.52组患者生存曲线的比较 在随访结束时，共有3名患者失访其中对照组1例，观察组2例；共有1例对照组的患者中途退出研究，观察组的生存情况显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组患者随访1 年的生存曲线，见图2。

3 讨论

3.1脊髓损伤的护理现状 脊髓损伤等慢性疾病的患者生活质量较低，长期住院治疗会严重占用医疗、社会和家庭资源[13]。随着我国社会的不断发展，对生活质量的要求也越来越高，脊髓损伤等慢性疾病也逐渐成为社会高度关注的问题。《“健康中国2030”规划纲要》[14]中也指出，要加强康复、老年病、长期护理、慢性病管理、安宁疗护等接续性医疗机构的建设和发展。因此，“互联网+医疗健康”应运而生，且越来越受到广大医务工作者的关注。“互联网+医疗健康”打破了时间和空间的限制，为医、护和患之间提供实时、准确和全面的互动和沟通，不仅可有效解决脊髓损伤等慢性疾病患者的治疗、护理和康复的成本问题，也可为患者提供延续不断的个体化治疗服务[15-16]。它有望成为为脊髓损伤患者提供远期医疗服务，进而提高患者生活质量的新的有效手段。

3.2“互联网+”的康复护理结合延续性护理的优势 为了综合比较两组患者的生活质量，本研究采用多个量表综合评分的方法进行比较，包括反映生理情况的ADL量表和反映心理状态的SDS量表，以及综合反映患者生活质量的WHOQOL—BREF量表。在本研究随访1年时，2组患者的ADL评分和SDS评分均显著低于出院时的评分，WHOQOL-BREF评分显著高于出院时的评分。该结果说明，无论是传统的护理模式还是“互联网+”延续性康复护理模式，对脊髓损伤患者远期生活质量的改善均具有一定的疗效。但是就1年后2组患者之间的相关指标比较，观察组的ADL和SDS评分显著低于对照组，WHOQOL-BREF评分显著高于对照组。说明“互联网+”延续性康复护理模式比起传统的护理模式更具有优势。李媛媛等[17]采用微信群的互联网手段对脊髓损伤患者进行延续性护理也显著改善了患者的生活质量，与本研究结果基本一致。这可能是因为借助“互联网+”的护理模式，可以为“医-护-患”之间搭建一个及时有效的沟通平台，可以实时为患者解答问题和指导治疗，避免了传统门诊就诊模式的时间和精力的消耗。与此同时，患者可以有更多的时间去了解所患疾病的相关知识，医护也可以有更多的时间去做更加专业的治疗和护理。同时在“互联网+”的基础上，结合延续性护理，患者更是获得了连续不断的精准化的个体指导，所以会更加有效地改善患者的远期生活质量[18]。另外，本研究中观察组还为脊髓损伤患者创建了交流的微信群；在微信群中患者既可以交流病情，也可以互相监督打卡、完成康复任务。因为患有同种疾病，这些患者具有同理心，通过交流可以有效改善他们的心理状态；所以本研究观察组的SDS评分会明显下降。

由于观察组患者可以接受到延续不断的专业护理指导，所以在整个随访过程中，观察组的WHOQOL-BREF评分均显著高于对照组。在并发症发生方面，观察组为患者提供了可以长期交流的平台；对于已经出现并发症的部分患者，可以为新患脊髓损伤的患者提供预警信息，一定程度避免他们并发症的发生。因此观察组患者并发症的发生率低于对照组。

3.3不足与展望 本研究所纳入患者均为会使用互联网和智能手机的患者，而对于少部分不会使用互联网的老年人来说，无法得到“互联网+”的延伸护理服务，因此也无法探究新的护理手段对他们所产生的影响。未来研究中应该采取相应对策使这一部分人也能享受到最新的医疗服务，比如促使家属参与协助或者使用“傻瓜模式”的人机互动平台等[19]。

综上所述，“互联网+”的康复护理结合延续性护理,可以为脊髓损伤患者提供实时、有效的医疗指导，能改善患者的生活质量和心理状态；同时也减少了并发症的发生，可有效改善患者的远期综合生活质量，值得在临床推广。