慢性阻塞性肺疾病患者久坐行为改变阻碍因素的质性研究

周丹丹 钮美娥 韩燕霞 杨富凯 姜博

(1.苏州大学医学部护理学院，江苏 苏州 215006；2.苏州大学附属第一医院护理部，江苏 苏州 215006)

久坐行为是指在清醒状态下能量消耗≤1.5代谢当量(METs)的任何坐式或斜躺行为，包括看电视、阅读、乘坐公交车等[1]。通常将每天各种久坐行为累计时间≥6 h定义为久坐[2]。慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种慢性进行性呼吸系统疾病，慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)[3]指出，无论疾病的严重程度如何，COPD患者都应尽可能地保持体力活动。然而研究[4-6]显示，COPD患者久坐时间高达7.52～12.47 h/d。大量流行病学研究[6-7]证实，久坐是COPD病情进展的独立危险因素，会增加患者合并糖尿病、心血管疾病的风险，增加死亡率。目前国外已开展COPD患者久坐体验[8]及久坐行为影响因素的质性研究[9]，而国内较多关注青少年、老年人及工作场所久坐行为，对糖尿病、冠心病等慢性病人群久坐行为现状及影响因素也有所探索，但尚未见COPD领域久坐行为的相关报道。因此，本研究通过质性访谈深入探究我国COPD患者久坐行为改变的阻碍因素，为开展有针对性的干预提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样，根据患者年龄、文化程度、疾病分级、久坐行为时间以最大差异策略选取2021年1-4月于苏州大学附属第一医院就诊的COPD患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)诊断标准[10]。(2)采用国际体力活动问卷[11]测得久坐时间≥6 h/d。(3)意识清晰、能正确表达其想法。(4)知情同意，自愿参与研究。排除访谈的样本量以信息达到饱和为止，当访谈得到的内容无法归纳出新的类别时视为信息达到饱和。最终访谈患者15例，其中男10例，女5例；年龄52～79岁，平均年龄69.1岁；文化程度：小学4例，初中及中专7例，高中及以上4例；在职3例，非在职12例；按肺功能分级(GOLD分级标准)分为轻度4例，中度8例，重度3例；病程2～39年，平均10.5年；久坐时长6～13 h，平均8.6 h。本研究已通过苏州大学附属第一医院伦理委员会的伦理审查，符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2方法

1.2.1确定访谈提纲 久坐行为属于行为科学研究领域，能力、机会、动机-行为模型(Capacity、Opportunity、Motivation-behavior，COM-B)对其具有指导意义[12]。该模型指出行为改变由能力(实施行为的身体或心理能力)、机会(在物理或社会环境中执行行为的机会)及动机(行为改变的意志和自发过程)三者相互作用。本研究以COM-B为框架初步制定访谈提纲。选取3名符合纳入标准的COPD患者进行预访谈，结合专家意见对访谈提纲进行完善。访谈核心内容包括：(1)您知道日常生活中哪些属于久坐行为吗？(2)您在什么情况下会久坐？请谈谈您对久坐的看法(获益或危害)？(3)您对久坐行为改变的自信程度如何？您会采取哪些措施改变现状？(4)结合您自身情况，请谈谈身体或心理方面哪些因素阻碍您减少久坐行为？(5)家庭社会环境和物理环境方面哪些因素阻碍您减少久坐行为？

1.2.2资料收集方法 采用半结构化访谈结合观察法收集资料。在患者就诊的门诊诊室或医院会议室进行访谈，访谈前向患者介绍研究的目的、意义，告知患者研究结果仅用于研究，患者姓名以N1～N15编号代替，取得受访者同意后签署知情同意书。访谈过程中保持中立态度，手机、录音笔全程录音，认真倾听并对面部表情、肢体动作等非语言行为进行记录。每次访谈时间20～40 min。

1.2.3资料分析方法 访谈结束后24 h内将录音转录为文字稿，反复聆听、回忆访谈场景，分析、标注非语言动作。所有资料由2名经过培训的研究者采用定向内容分析法[13]进行分析，以COM-B模型作为主题框架，逐句寻找、提炼和编码与本研究有关的表述，标注资料中的重要思想和概念，将相似的编码归入相应的类别形成主题和亚主题。然后，浸入原始资料，反复阅读资料，并不断与已有的主题框架进行比较和归类，根据资料反映的实际情况修改、完善主题框架。

2 结果

2.1主题一：能力

2.1.1生理功能受限 COPD患者普遍存在持续气流受限引发的低氧血症，常出现因缺氧导致活动受限。3位受访者表示由于明显的呼吸困难、疲乏感而放弃身体活动，导致久坐。N4：“感觉四肢没有力气，身体软绵绵的，在家一坐就是一天。”N5:“一动就喘，每天吸氧都要七八个小时，现在不敢多活动。”此外，身体功能减退如关节退行性改变、视力下降等生理功能受限也增加了患者的久坐时间。N8:“走久了关节(髋关节)就开始疼…最多走50步吧，坐的时间越来越长。”

2.1.2活动恐惧与回避 COPD反复急性加重会导致患者对于病情进展更为敏感，容易将活动时呼吸困难与“疾病加重”联系在一起，导致患者活动恐惧，产生回避行为。N13:“以前我经常去菜场溜达，买完菜再坐公交回来，现在最害怕去买菜了，感觉在公交上喘不过气。”N5:“自从上次出院，爬三层楼梯喘得厉害，到现在我都不敢爬楼梯。”N12:“去年过年时住了院，儿子女儿围着团团转，我还是尽量能不动就不动，省得添麻烦。”

2.1.3负性情绪困扰 COPD迁延不愈呈慢性进展，与癌症、糖尿病、心脏病等慢性病相比，COPD患者更易出现无用、孤立、沮丧、病耻感等负性情绪[14]，进而导致社会参与度降低，增加久坐时间。N12:“以前我是老年舞蹈团的，自从确诊(慢阻肺)整天窝在家里，不跟人来往，老是住院、吸药，经济上也吃不消(沮丧)！”N4:“你们(医护人员)知道这个病不传染，老百姓不知道啊，特别是新冠期间，看到你老是咳、喘，都避着你，还是在家待着吧 。”

2.2主题二：机会

2.2.1家庭支持不足或过度 家庭系统是COPD患者出院后最主要的社会支持来源，家庭支持不足或过度均会导致久坐时间增加。N1：“以前老太婆会拉着我出去到处走走，现在她不在了，儿女也不住一起，我一个人哪也不想去。”COPD患者年龄大，多病共存，来自家庭的过度保护可能使患者主动或被动放弃一些日常活动，不少患者表示即使自己有活动意愿，也不一定能实现。N3：“现在菜都是儿子送来，家务活也是阿姨做，(子女)处处为我考虑，鼓励我坐着休息。”

2.2.2社会文化的负性影响 在现代社会文化背景和文化期待的影响之下，人们普遍认为“坐”是老年人(尤其是患病老年人)的主要生活方式，聚集性社交、朋辈的负性影响更是助长了久坐这一不良行为。N11：“平时没什么社交，偶尔出去散散步，看大家坐着聊天，我就忍不住凑上去，一坐个把小时。”N9：“我在老年大学学诗词创作，朋友多，慢慢的跟他们养成了喝茶的习惯。”

2.2.3居住环境受限 COPD患者体力活动主要以步行为主[15]，活动场所可及性差和活动安全性无保障，常导致久坐时间增加。N7:“公园离我家远，走过去得十多分钟，其他也没地方活动。”N4:“住在五楼，没有电梯，爬上爬下吃不消，家里地方又小，走不了几步就坐着了。”部分患者表示如果有固定的活动场所，能提高外出活动的信念。N1：“出去锻炼子女担心，如果社区有专门给我们活动的地方，心里也踏实，最好能集中供氧。”

2.3主题三：动机

2.3.1认知误区 受访者对久坐概念存在理解误区，将其描述为“闲坐”或“无所事事”。因此部分受访者自我认知的久坐时间较少，认为久坐行为仅为坐姿，斜靠/躺等姿势不属于此类。N1:“我坐一会儿腰就吃不消了，就去沙发上躺着，这不算久坐吧？”此外，几乎所有患者对久坐时间界定尚不清晰。N2：“不是一直坐着，不知道一天下来坐多久，自己也从来没算过。”部分受访者认为“坐”对病情有“益处”，认为是合理的行为。N8:“坐着就不喘了，跟正常人一样，而且年纪大了就该静养。”N2:“根本没想过这回事，长时间坐着没什么不好，这和抽烟喝酒又不一样。”N10:“你们(医护人员)教我的抿(缩)唇呼吸就是坐着练的，没跟我说坐着有什么不好。”

2.3.2活动信念受损 正性的身体反馈能提高COPD患者活动的积极性，然而身体的获益是长期坚持锻炼的结果，部分患者因短期内无直接、显著效果而放弃活动，选择久坐。N5：“出院时医生叮嘱我回家做操锻炼，但感觉没有什么用，就想起来做一做。”N13：“我心脏放过支架，心内科医生让我静养，呼吸科医生说要适当活动，谁知道什么叫适当，顶多走走路，但是感觉对我来说弊大于利。”部分受访者不认同减少久坐时间能给身体带来益处。N6:“我的病心里有数，是烟抽多了导致的肺功能差，不坐着对肺功能也没有什么帮助，还是要靠用药(治疗)。”

2.3.3固有习惯及偏好 随着静态娱乐设备(如电视、手机)的普及，久坐行为已逐渐渗透人们的日常生活。3位受访者表示久坐的原因主要是减轻气喘症状、享受静坐带来的舒适感及满足习惯偏好。N15:“坐着不喘也不累，每天躺在按摩椅上刷视频，喝喝茶，不知不觉一下午就过去了。”N6:“每天都坐在那儿打麻将，打麻将还能防止老年痴呆，坐在那儿看人家打也是一种乐趣。”N14:“我个人天生喜静不喜动，每天练字、看书就是我最大的爱好，这样挺好。”

3 讨论

3.1多学科协作，提高“避免久坐”能力 生理、心理方面因素均会导致COPD患者久坐。本研究中生理功能受限较重者常以“不能动，一动就喘，什么事都不能做”等类似描述自身状态。韩燕霞等[16]研究发现COPD患者自我效能水平处于中低水平, 应对呼吸困难症状的信心不足，绝大多数患者自觉呼吸困难症状是其经历的最恐怖的体验。针对该类患者，应鼓励其积极参与肺康复，促进身体活动，改善呼吸困难症状及疲劳感，提高活动能力[17]。部分生理功能受限较轻的患者由于缺乏对疾病状态下身体活动的正确认识，对活动存在恐惧、回避心理，加之COPD患者疾病感知控制整体水平较低易引发沮丧、抑郁、病耻感等消极懈怠情绪[18]，致其主动减少活动强度及时间，增加久坐行为。研究[19]显示，相较于中、高强度体力活动，低强度体力活动对COPD患者而言更易坚持，且对再入院率的改善作用更为显著。由此可见，消除患者的不良心理十分必要。因此，应建立由呼吸专科医护人员、心理医生、康复专家等组成的多学科团队，评估患者当前状况所允许的身体活动水平，引导患者参与肺康复计划，为不同分级分期的患者设计运动处方代替久坐行为。同时，教会患者缓解活动时呼吸困难的技巧，指导患者放松训练并提供心理支持，以改善患者不良情绪对活动的影响，从而克服生理、心理障碍因素。

3.2建立支持系统，增加“避免久坐”机会 本研究显示，家庭支持不足尤其是缺乏配偶的督促，降低了COPD患者活动的积极性。但也有部分受访者表示，来自家庭无微不至的照料使自身家庭角色承担减少，降低了自主能动性，从而增加久坐时间。因此，在家庭层面，应帮助患者建立良好的支持系统，教育家属避免过度保护，让患者适当承担家务有助于打断长时间久坐[20]，从而产生健康效益。同时鼓励家属多关心患者心理状况及真实需求，共同参与患者的运动训练计划中，做好监督者、帮扶者角色。近年来美国、澳大利亚、英国、加拿大等国家已先后出台一系列减少久坐、中断久坐时间的政策[21]，我国政府及卫生部门也应尽快制定相关指南，建立政策环境，形成“避免久坐”的社会氛围。此外，本研究受访者也指出居住环境是影响久坐的重要因素。建议政府部门可以通过建设小型多样的社会活动场所，增加集中供养设备，护理工作者参与社区活动场所轮值，开展同伴支持项目，创造舒适、安全的活动环境，以满足慢病患者的不同需求。

3.3强化知识信念，激发“避免久坐”动机 健康信念模式指出，感知到的益处和威胁的经验是行为改变的先决条件。本研究发现，大多受访者表示曾被告知运动锻炼的益处，但医护人员宣教较少涉及久坐相关知识。一项Meta分析[22]指出，即使每天达到推荐的运动量，仍避免不了久坐产生的危害。然而COPD患者不了解生活中久坐的范畴，未充分认识久坐危害，缺乏活动信念，进而无法激发“避免久坐”的动机。动机是激发和维持个体特定活动的内在心理过程或内部动力，是个体改变久坐行为的必要条件[23]。已有学者[9]建议可将久坐行为添加到肺康复知识宣教中，采用基于行为学理论[12]、动机性访谈[24]等宣教方式，唤醒COPD患者对久坐危害和减少久坐行为益处的认知。因此，建议医护人员知识宣教时应增加久坐模块内容，通过纠正错误认知及不良活动信念，最大限度调动其减少久坐的动机。此外，为纠正患者不良习惯及偏好，医护人员可为患者提供室内可行的身体活动方案，或鼓励其改变生活方式：如采用提示因素(设定闹钟每坐1 h活动2 min、电视广告期间站立)来中断久坐行为；采用反向调节(打电话时站立而非坐着、走楼梯而非坐电梯、使用小水杯增加喝水频率等)减少久坐行为[2]。

综上所述，久坐行为与COPD发生发展密切相关。本研究围绕COM-B理论框架，探究COPD患者久坐行为改变的阻碍因素，提炼出能力-机会-动机3方面的主题为后期干预性研究提供依据。然而本研究仍存在以下不足：首先，本研究纳入的访谈对象多为三甲医院的中、重度COPD患者，无法代表所有严重程度级别的COPD患者的观点，限制结论的外推性。其次，由于时间和经费限制，本研究仅采用问卷法评估久坐以筛选研究对象，可能存在一定的回忆偏倚，未来可采用加速度计等客观测量工具增加准确性。