ERAS理念下减重代谢术后病人早期离床活动安全管理研究现状

聂 洁，杜 娟，肖涵秋

中国人民解放军陆军特色医学中心，重庆400020

随着人们饮食习惯及生活方式变化，肥胖症与2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）已成为严重的社会卫生经济负担，其患病率在全世界范围内呈逐年增长趋势[1]。传统内科治疗不能有效控制糖尿病及其并发症，且难以维持长期的体重下降[2]。与之相比，减重代谢手术已被公认为是肥胖症及2 型糖尿病最常用和有效的外科治疗方式[3⁃5]。目前，广泛使用的3 种术式为腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、腹 腔 镜Roux⁃en⁃Y 胃 旁 路 术（laparoscopic Roux⁃en⁃Y gastric by⁃pass，LRYGB）、胆胰转流十二指肠转位（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS）[6]。减重与代谢手术是通过改变胃肠道解剖和（或）连接关系[7]，限制食物摄入、调整营养物质吸收和代谢转化，从而发挥减轻体重和改善与肥胖相关的代谢紊乱的作用，其最终目的是提高肥胖病人与2 型糖尿病病人的生存质量。减重代谢外科的肥胖病人常合并其他疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症、膝关节炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和抑郁症等，且有研究显示，这类病人较其他肥胖个体会表现出更多的心理健康问题[8]。由于疾病特殊性，加之病人术后因伤口疼痛、身体虚弱等原因不愿意下床活动，往往会引起一系列并发症。已有报告指出，术后长时间卧床会引起肌肉失用性萎缩、肌肉强度下降，损害肺功能，降低组织含氧量，诱发肺动脉栓塞，增加下肢静脉血栓形成风险[9]。术后早期活动能促进胃肠蠕动，预防腹胀，改善血液循环和肺活量情况，利于术后康复[10]。随着2016 年加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）学会与国际外科代谢与营养协会共同制定的首个减重外科围术期ERAS 指南发表，早期活动作为ERAS 理念的一项重要内容以及基于循证医学证据支持的围术期干预措施，在促进减重手术病人快速康复中起到了重要作用[11]。但目前尚无具体的术后早期活动实施方案可供参考，术后早期离床活动在临床实施中也并不理想。现就减重代谢术后病人早期活动安全管理现状进行综述，以期为减重代谢手术病人早期离床活动的安全实施提供参考。

1 早期活动定义及相关概念

目前国内外对早期活动的概念尚无统一标准，国外学者将早期活动定义为病人在经受重症疾病或重伤后2～5 d 的躯体活动[12]。ERAS 理念的早期活动为病人术后清醒后即开始行床上四肢活动和深呼吸，逐渐过渡到早期床旁站立、床边行走[13]。陈凛等[14]在《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）》中指出，早期下床活动是指术后第1 天下床活动。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）》推荐：术后清醒即可半卧位或适量在床活动，无须去枕平卧6 h；术后第1 天即可开始下床活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量[15]。李益萍等[16]研究后认为，早期活动方式及时间为早期床上活动，时间为麻醉清醒后至18 h；早期床边活动，时间为术后18～36 h；室内活动，时间为术后36 h；日常生活活动，时间为术后48 h。

2 减重代谢术后病人早期活动实施现状

接受减重代谢手术的病人术前由于体型肥胖、活动不便及自身惰性，没有良好的运动习惯[17]，加之术后伤口疼痛、管道多、下肢肌力下降、营养状态不佳等原因，导致其早期活动依从性低。刘庚等[18]研究结果显示，此类病人受手术应激、心理社会因素、术后生活习惯改变影响，在体力活动、强度方面都表现出明显不足，甚至有小部分病人在术后没有任何形式的体力活动。目前我国部分医护人员对早期活动认识不足，担心因早期活动导致意外事件进而引起医患矛盾，主张术后病人以卧床休息为主，限制病人早期活动[19]。肖蔚等[20]研究结果显示，制定具体下床活动应对措施后，病人首次下床活动时不适症状比例降低了31.64%，发生跌倒、管道脱出等不良事件比例下降了8.16%。可见，加强对减重代谢术后病人早期活动的安全监测，有利于提高病人早期离床活动的依从性及安全性。

3 减重代谢术后早期活动安全管理

3.1 生命体征安全监测 病人早期活动的安全性建立在稳定的生命体征基础上，术后要求评估病人意识状态、监测并记录生命体征，评估有无恶心、呕吐、谵妄等麻醉后反应[21]。Harrold 等[22]研究表明，病人早期下床活动的主要障碍30%来源于药物镇静作用、20%来源于生理指标不稳定性，包括心血管系统和中枢神经系统等指标不稳定。Hodgson 等[23]在专家共识中指出，早期活动的安全标准为：经皮血氧饱和度（SpO2）≥90%、呼吸频率≤30/min、未接受支持或低水平支持条件下平均动脉压（MAP）高于目标范围低限、心率稳定。窦英茹等[24]等研究认为，应通过评估病人各项数据，如意识、生命体征、专科动态评分及各种导管情况确认病人是否可以进行早期运动。

3.2 疼痛管理 疼痛不仅会给病人带来身体和心理不适，还会影响循环系统及呼吸系统，进而阻碍病人早期活动，不利于病人康复。因此，及时、有效的镇痛是保证病人离床活动的重要前提。临床上的镇痛常用方法为预防性镇痛和多模式镇痛：预防性镇痛是通过对病人术前、术中和术后全程的疼痛管理，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而减少急性疼痛向慢性疼痛转化；多模式镇痛是联合应用各种方法或药物，达到减少阿片类药物用量及其不良反应的目的[25]。赵玉沛等[26]在专家共识中指出，术后要及时评估疼痛治疗效果和处理不良反应，可采用视觉模拟评分法、数字等级评定量表、语言等级评定量表等对病人静息与运动时的疼痛强度进行评估，同时评估术后疼痛治疗效果，并积极处理恶心呕吐、瘙痒、肠麻痹等不良反应。有研究显示，使用将数字疼痛评分量表(NRS)与语言描述疼痛评估量表(VRS⁃5)相结合的“长海痛尺”进行疼痛评估，当术后疼痛>4 分时,人体的日常活动功能和情绪就会受到显著干扰；当术后疼痛≤4 分时,疼痛对病人的功能活动及心理情绪影响较小,有利于病人术后康复[27]。建议将术后疼痛程度控制为≤4 分,当评分>4分时,应给予积极干预措施。

3.3 护理不良事件预防 护理不良事件是指在护理活动过程中发生的、不在计划中的或通常不希望发生的事件[28]。也有学者将其定义为病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[29]。李静等[30]对246 例护理不良事件进行回顾性分析发现，发生率居前3 位的护理不良事件为非计划性拔管（25.2%）、用药错误（22.4%）和跌倒/坠床（15.0%）。减重代谢病人由于自身体重及合并症，主要护理不良事件包括跌倒/坠床及非计划性拔管。

3.3.1 跌倒/坠床的预防 跌倒是指个体非故意跌坐于地面或其他低于原始位置的事件[31]。跌倒/坠床可能给病人带来机体活动功能受限、残疾、死亡等严重后果[32]。寻求减重代谢手术的病人发生跌倒的主要原因为肥胖、有高血压史、有糖尿病史、下肢肌力降低导致步态不稳、自身对跌倒风险认识不足以及医护人员对跌倒相关健康教育不到位等。目前，针对住院老年病人的跌倒预防已形成较完善的安全管理体系，但针对降糖减重病人的跌倒/坠床研究较少，护理人员可借鉴其他科室病人跌倒/坠床预防经验对降糖减重病人实施干预。如李晶[33]报告，其医院自主研究开发了以医疗信息系统（hospital information system，HIS）为支撑平台、移动护士工作站为硬件平台、无线局域网为网络平台的跌倒管理信息系统，该系统内容包括护理评估、护理计划、病人信息一览表，应用后可以简化评估流程、减少护士的跌倒评估耗时及降低跌倒不良事件发生率。还有研究采用彩色标识对病人实施干预，如邱孝兰[34]在床单元处悬挂黄色圆形防止坠床标识；美国医院协会建议将黄色用于标识病人跌倒风险，表明病人在转移和走动时需要额外帮助，医疗人员应该采取适当的预防跌倒措施[35]。此外，医护人员还可以通过采取为肥胖病人提供特制病号服、嘱病人穿舒适合脚的鞋子、保持病房及走廊光线充足、保持地面清洁干燥、避免堆放杂物、床上活动时确认床边护栏正常使用、在床边及卫生间等设置呼叫器并指导病人正确使用、确定离床活动前是否服用降压药或降糖药、确认活动过程中是否有家属陪同、对病人实施跌倒/坠床风险识别及安全教育等措施，有效预防病人发生跌倒/坠床。

3.3.2 非计划性拔管（UEX）的预防 非计划性拔管是指导管意外脱落、病人未经医护人员同意自行拔管和医护人员操作不当所致的拔管[36]。非计划性拔管会延长治疗时间，增加医疗费用，甚至可能直接威胁病人生命安全[37]。导管固定方法不当或不牢固、护士未正确进行风险识别、病人因疼痛或烦躁拉扯导管、病人及家属不知道各种管道的重要性故缺乏保护意识等是导致非计划性拔管的主要危险因素。曹家燕等[38]研究提出，护理管理者应针对导管滑脱原因及分布特点制定防范对策，改进导管固定方法，加强对病人及家属的健康宣教，使用导管滑脱评估表筛选高危人群，对重点病区、重点时段和重点管道加强管理，以减少导管滑脱。该研究对预防减重代谢病人非计划性拔管具有指导意义。李昱等[39]在重症监护室（ICU）置管病人中实施风险管理措施，如健全管道安全护理制度、制定具体的管道护理措施和应急流程、加强护士风险管理培训（培训内容包括评估技巧、管道护理措施、非计划性拔管相关知识等）等，降低了管道滑脱发生率。张晓静等[40]在移动护士工作站上构建非计划性拔管信息化管理系统，内容包括病人一般资料、导管种类、护理评估项目、护理干预措施、相关要求和规定，该系统指导护士进行预防性评估、重点关注高风险人群，并引导护理人员采取有效护理干预措施，不仅降低了非计划性拔管率，还使临床护理工作更便捷和高效。在非计划性拔管风险管理过程中，应加强医护合作，密切观察管道固定情况、并发症发生情况及拔管指证等；利用图文并茂的宣传手册和多媒体等宣教方式做好病人及陪护人员的沟通与健康教育，提高病人及陪护人员对管道安全的重视程度，通过医护患三方共同参与管道风险管理[41]，以保障病人在离床活动过程中的带管安全性。

3.4 心理健康状态评估 在寻求和接受减重手术的病人中，最常见的心理健康问题是抑郁症和暴食症[42]。抑郁或焦虑使病人在社交上更加孤立，缺乏进行活动的动力[43]，抑郁情绪也是影响减重手术效果的一个重要因素[44]。减重代谢手术病人会因认为自己的体型会招到别人异样的眼光而不愿意下地活动。刘庚等[18]研究结果显示，大部分肥胖病人术后自我身体状态表现消极。医护人员应通过临床观察，病人心理需求和压力评估，做好与病人及家属间的沟通交流，稳定病人情绪，帮助其建立适当的饮食习惯并制定运动治疗方案，使病人充分了解并配合减重手术治疗[45]。美国代谢与减重外科学会（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）建议在减重手术前后进行心理支持，改善病人心理状态[46]。护理人员可以通过正向引导病人认知，充分调动病人主观能动性，帮助病人克服术后身体不适等困难，使病人正确认识运动的益处，从而提高病人进行离床活动的依从性和执行力，保证减重代谢手术效果。

4 活动过程中的安全措施

4.1 制定合理的运动康复方案 任子淇等[47]通过文献研究和德尔菲法构建适合我国减重代谢术后病人的运动康复方案，该方案在术前即进行针对性的运动康复指导，告知病人早期运动康复的意义，制定由热身期、运动期、放松期组成的结构化运动处方，根据病人个人需求设定运动量、运动强度和运动类型，方案中，术后第1 天即协助病人下床活动，以低强度步行为主，根据病人自身情况逐渐增加步行时间和提高步行速度，避免过量运动；当病人出现心悸、气促、呼吸困难、眩晕或头痛、出冷汗等症状时立即停止运动。离床活动前还应遵循“五步骤”（左腿弯曲、翻向右侧、右肘支撑、双手支撑、床边坐起）及“三步曲”（床边坐立3～5 min，无特殊不适后站立3～5 min，关注病人主诉，无特殊不适后，再行走），遵循运动循序渐进的原则，保障病人早期离床活动的安全实施[48]。

4.2 社会支持 社会支持包括信息支持、行为支持和情感支持[49]，其内容是向病人提供疾病相关知识、以实际行动帮助病人、给予病人精神和情感支持；支持的来源主要包括医护人员、家人、朋友、病友及大众媒体等。医护人员作为病人最为信任的信息支持来源[50]，应及时评估病人疾病知识需求，通过书面或网络等方式向病人及家属传达尽早离床活动的必要性及益处，提高病人对早期活动的理解，降低心理压力，从而提高早期活动依从性。照顾者的照护行为可促进病人身心康复[51]，应调动家属积极性，使其在护士指导下参与病人日常非技术性护理活动，家人陪伴和照护对病人术后恢复有着积极影响。医护人员还应鼓励家属帮助病人调整心情，保持良好心态，采取积极应对行为克服对运动的恐惧[52]。

4.3 多学科协作诊疗 多学科协作诊疗是指来自多个学科的专家形成相对固定的专家组，针对某一器官或系统疾病，通过定期、定时、定点会议，提出诊疗意见的临床治疗模式[53]。减重代谢多学科团队成员主要包括内分泌科、减重代谢外科、心理科、麻醉科、运动康复医学科、营养医学科人员以及个案管理师等[54]，其中营养医学科人员负责为病人制定营养计划；护士负责病情观察与评估；个案管理师负责与医生、医疗小组和病人进行沟通，制定特定的治疗计划和目标；运动康复医学科医师负责为病人制定一系列的个性化术后康复计划。通过各学科间的沟通协作，有利于确保病人早期活动的安全性。

5 小结

术后早期离床活动是减少并发症、促进病人康复和提高生活质量的重要措施[10]。但目前尚无临床早期活动的统一标准及指导性方案，缺乏统一的评估、监测项目及活动量化指标，未来可将早期离床活动纳入临床护理质量改进项目，并进行有效的监测管理。在减重代谢术后病人离床活动过程中，通过生命体征安全监测、疼痛管理、护理不良事件预防、心理健康状态评估、制定合理的运动康复方案、社会支持、多学科协作诊疗，可保证早期活动的安全实施，促进病人康复。