活血通脉汤辅助治疗阳虚寒凝证扩张型心肌病心力衰竭患者的临床观察

吕莎莎 周天春 王明晶 姚京龙

【摘要】 目的 研究活血通脉汤治疗阳虚寒凝证扩张型心肌病（DCM）心力衰竭（HF）的效果。

方法 选取2018年3月～2020年3月收治的阳虚寒凝证DCM-HF患者92例，按照随机数字表分为常规组、研究组，各46例。常规组采用常规治疗，研究组在常规组基础上采用活血通脉汤治疗。比较两组临床疗效、治疗前及治疗4周后中医证候积分、明尼苏达心衰生活质量量表（LHFQ评分）、心功能[左心室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）]、血清炎性因子水平[C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-α）]、内分泌激素[肾素（PRA）、醛固酮（ALD）]及不良反应。

结果 研究组总有效率为95.65%，高于常规组的78.26%（P<0.05）。治疗4周后研究组中医证候积分、LHFQ评分低于常规组（P<0.001）;研究组LVEF大于常规组，LVEDD小于常规组（P<0.001）;研究组血清炎性因子CRP、TNF-α水平，内分泌激素PRA、ALD水平低于常规组（P<0.001）。研究组不良反应发生率为15.22%，常规组不良反应发生率为8.70%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

結论 活血通脉汤联合西医基础治疗阳虚寒凝证DCM-HF效果明确，能改善症状及生活质量，提升心功能，减轻炎症反应，调节内分泌激素水平，安全性高。

【关键词】 活血通脉汤;扩张型心肌病;心力衰竭;炎性因子;内分泌激素

中图分类号：R542.2    文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.006

Clinical observation of Huoxue Tongmai Decoction in the adjuvant treatment of dilated cardiomyopathy patients with heart failure due to Yang deficiency and cold coagulation

LYU Shasha， ZHOU Tianchun， WANG Mingjing， YAO Jinglong

（Department of Traditional Chinese Internal Medicine， Nanyang Zhangzhongjing Hospital， Nanyang 473000， Henan， China）

【Abstract】 Objective To study the effect of Huoxue Tongmai Decoction on heart failure （HF） of dilated cardiomyopathy （DCM） with Yang deficiency and cold coagulation syndrome.

Methods From March 2018 to March 2020， 92 cases of DCM-HF with Yang deficiency and cold coagulation syndrome in our hospital were randomly divided into routine group and study group， with 46 cases in each group. The routine group were treated with routine therapy， while the study group were treated with Huoxue Tongmai Decoction on the basis of routine therapy. And then， curative effects， TCM syndrome scores before treatment and 4 weeks after treatment， Minnesota Heart Failure Quality of Life Scale （LHFQ） scores， heart functions （left ventricular ejection fraction [LVEF] and left ventricular end diastolic diameter [LVEDD]）， serum inflammatory factors （C-reactive protein [CRP] and tumor necrosis factor [TNF-α]），  endocrine hormones （plasma renin activity [PRA] and aldosterone[ALD] ） and adverse reactions were compared between the two groups.

Results The total effective rate of the study group was 95.65%， higher than that of the conventional group （78.26%） （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the TCM syndrome score and LHFQ score in the study group were lower than those in the routine group （P<0.001）; LVEF in the study group was higher than that in the routine group， but LVEDD was lower than that in the routine group （P<0.001）; the levels of serum inflammatory factors （CRP and TNF-α） and endocrine hormones （PRA and ALD） in the study group were lower than those in the routine group （P<0.001）. The incidence of adverse reactions was 15.22% in the study group and 8.70% in the routine group， and there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）.

Conclusion Huoxue Tongmai Decoction combined with western medicine is effective in treating DCM-HF with Yang deficiency and cold coagulation syndrome， which can improve symptoms and quality of life， improve heart function， relieve inflammatory reaction and regulate endocrine hormone level， and has high safety.

【Key words】 Huoxue Tongmai Decoction; DCM; HF; inflammatory factor; endocrine hormone

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）屬于异质性心肌病，常合并心力衰竭（heart failure，HF），近年来发病率逐渐升高且呈年轻化趋势，大多数发病后5～10年内生存率仅为25%～50%，严重影响患者生活质量及生命安全[1～2]。目前临床尚无特效药物治疗，多从利尿、强心、扩张血管等多方面进行控制[3～4]。中医药在临床应用广泛，该理论认为DCM-HF属于“胸痹”范畴，是由于气阴两虚、瘀血阻络、心脉失养所致，临床应采用益气活血、祛瘀通络等干预措施[5～6]。本研究选取我院阳虚寒凝证DCM-HF患者46例，从心功能、炎症反应等方面入手探讨活血通脉汤的治疗价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会批准，选取2018年3月～2020年3月我院阳虚寒凝证DCM-HF患者92例，按照随机数字表分为常规组、研究组，各46例。其中常规组男24例，女22例;年龄58～82岁，平均（68.87±5.12）岁;病程5～12年，平均（8.69±1.59）年;美国纽约心脏病协会（NYHA）分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级21例，Ⅳ级7例。研究组男25例，女21例;年龄59～83岁，平均（69.21±5.05）岁;病程4～12年，平均（8.47±1.51）年;NYHA分级：Ⅱ级17例，Ⅲ级22例，Ⅳ级7例。两组基线资料（性别、年龄、病程、NYHA分级）均衡可比（P>0.05）。

1.2 纳入和排除标准

（1）西医诊断标准：均符合《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》[7]《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[8]中相关诊断标准;均经实验室、X线、超声心动图等辅助检查确诊为DCM-HF。（2）中医诊断标准：均符合阳虚寒凝证，均伴有体寒肢冷、胸痛心悸、口唇紫绀、气短气促;唇甲青紫、面色晦暗、舌质紫暗、脉涩或结代。（3）纳入标准：均符合上述西医及中医诊断标准;NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级;心脏彩超检查左心室射血分数（LVEF）<45%;均签署知情同意书。（4）排除标准：合并心肌损伤引起的其他疾病，如原发病高血压、冠心病、糖尿病、心脏瓣膜病、心动过速性心肌病、心包积液、先天性心脏病、酒精性心肌病;精神或意识障碍无法配合治疗;严重肝肾功能障碍;合并恶性肿瘤、造血系统或免疫系统功能障碍;肝肾肺等其他重要脏器功能障碍;对本研究药物过敏。

1.3 治疗方法

两组均给予吸氧、静卧、控制血压、低钠饮食，并给予营养支持。常规组采用常规治疗，口服地高辛，0.125 mg/次，1～2次/d;呋塞米片，20 mg/次，1次/d;卡托普利片，12.5～25 mg/次，2～3次/d;酒石酸美托洛尔缓释片，23.75～47.5 mg/次，1次/d。研究组在常规组基础上采用活血通脉汤治疗，药方组成：黄芪18 g，当归15 g，红参18 g，白芍12 g，红花12 g，丹参12 g，桂枝9 g，川芎9 g，甘草6 g。加水600 mL，水煎取汁300 mL，分早晚两次温服，1剂/d，两组均连续治疗4周。

1.4 观察指标

（1）疗效评估标准：胸痛气促等症状基本消失，NYHA分级改善≥2级、中医证候积分降低≥70%为显效;症状明显改善，NYHA分级改善1级、中医证候积分降低30%～69%为有效;未达到上述标准为无效。显效+有效合计为总有效。（2）中医证候积分及生活质量，中医证候积分包括体寒肢冷、胸痛心悸、口唇紫绀、气短气促4项，每项0～3分，总分0～12分，分数越高症状越严重;生活质量采用明尼苏达心衰生活质量量表（LHFQ）评估，总分0～105分，分数越高生活质量越差。（3）心功能指标[LVEF、左室舒张末期内径（LVEDD）]采用超声心动图测定。（4）血清炎性因子水平[C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF-α）]采集空腹静脉血5 mL，以3000 r/min的速度离心5 min，分离得到上层血清，试剂盒购自上海古朵生物科技有限公司。（5）内分泌激素[肾素（PRA）、醛固酮（ALD）]，血清采集方法同上，采用化学发光法测定，试剂盒购自郑州安图生物工程股份有限公司。（6）不良反应，包括肝肾功能异常、血尿常规异常、胃肠道反应。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组内前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 两组临床疗效的比较

研究组总有效率为95.65%，高于常规组的78.26%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组中医证候积分、LHFQ评分比较

治疗4周后两组中医证候积分、LHFQ评分低于治疗前，且研究组低于常规组（P<0.05或<0.001）。见表2。

2.3 两组心功能指标的比较

治疗4周后两组LVEF大于治疗前，LVEDD小于治疗前，且研究组LVEF大于常规组，LVEDD小于常规组（P<0.05或<0.001）。见表3。

2.4 血清炎性因子、内分泌激素水平

治疗4周后两组血清炎性因子CRP、TNF-α水平，内分泌激素PRA、ALD水平低于治疗前，且研究组低于常规组（P<0.05或<0.001）。见表4。

2.5 两组不良反应率比较

研究组1例肝肾功能异常、2例血尿常规异常、4例胃肠道反应，不良反应发生率为15.22%（7/46），常规组1例肝肾功能异常、1例血尿常规异常、2例胃肠道反应，不良反应发生率为8.70%（4/46），组间比较差异无统计学意义（χ2=0.929，P=0.335）。

3 讨  论

DCM是弥散性心肌损伤，会导致心室扩大、心室重构、心肌间质纤维化等多种病理改变，从而继发HF，病死率较高[9]。临床应积极采取措施改善症状体征及心肌功能，挽救患者生命。

随着循证医学标准化心衰治疗方案的制定，以利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等为主的抗心衰治疗能明显缓解DCM-HF的临床症状，但无法达到预期治疗效果[10～11]。中医药在心脑血管疾病的治疗中具有独特优势，中医药理论认为DCM-HF病位在心，且与肾密切相关，病机为阳气虚损、正气不足、心肾亏损，且寒凝气滞、心肾亏虚导致气血运化失常无力、痰瘀脉阻，从而加重胸痛心悸、气促喘息[12～13];临床治疗应以益气通脉、活血化瘀为主要治则[14]。基于此，本研究在常规治疗基础上采用活血通脉汤，结果显示研究组总有效率为95.65%，高于常规组的78.26%，治疗4周后研究组中医证候积分、LHFQ评分低于常规组，LVEF大于常规组，LVEDD小于常规组。活血通脉汤出自《内外伤辨惑论》中的生脉饮与《医林改错》中的膈下逐瘀汤，其中当归可补血活血、调经通络，红参可大补元气、养血活血，二者共为君药[15];黄芪可益气温阳、补气固表，白芍可健脾益气、养血调经，共为臣药;红花、丹参可活血化瘀，桂枝可温阳通脉，川芎可活血行气，共为佐药;甘草可和中，为使药[16]。诸药合用共奏活血化瘀、益气通脉之效，符合阳虚寒凝证DCM-HF病机，能有效改善临床胸痛心悸症状，改善心功能，效果明确。

另外，DCM-HF患者均会发生不同程度炎症反应，且其病因可能与神经-内分泌系统异常兴奋有关，临床治疗过程中还应抑制炎症及内分泌激素的过度分泌与激活，从根本上改善症状[17]。CRP、TNF-α是临床常见炎性因子指标，PRA、ALD均属于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），DCM-HF患者RAAS系统会被过度激活，此时PRA、ALD系统级联反应中重要因子PRA、ALD分泌增加，会促进心肌肥大与间质纤维化的形成，最终引发心室重构[18～19]。本研究通过对炎症因子、内分泌激素的分析进一步探讨活血通脉汤的治疗效果，结果显示治疗4周后研究组血清炎性因子CRP、TNF-α水平，内分泌激素PRA、ALD水平低于常规组，表明活血通脉汤辅助治疗阳虚寒凝证DCM-HF能减轻炎症、调节内分泌激素水平。现代药理学研究表明，黄芪能调节机体心肌钠钾ATP酶活性，促进心肌规律性收缩，改善心肌功能[20];而桂枝能调节血管内皮功能，促进心肌细胞搏动，从而显著改善心脏泵血功能[21];红参内活性成分皂苷能提升心肌收缩力，扩张冠状动脉与外周血管，减轻心肌负荷与炎症反应，抑制RAAS系统激活，抑制心室重构[22]。另外，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，表明活血通脉汤辅助治疗DCM-HF不会增加不良反应的发生，安全性较高。但本研究未对血清炎症因子与内分泌激素水平关联性进行分析，临床应加强相关基础研究。

综上所述，活血通脉汤辅助治疗阳虚寒凝证DCM-HF效果明确，能改善症状及生活质量，提升心功能，减轻炎症反应，调节内分泌激素水平，安全性高。

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（收稿日期：2021-01-27 修回日期：2021-04-02）

（编辑：梁明佩）