精索静脉曲张性阴囊疼痛的治疗进展

【关键词】 精索静脉曲张;阴囊疼痛;外科治疗;显微镜

中图分类号：R697+.24   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.013

精索静脉曲张（varicocele，VC）是因蔓状静脉丛异常扩张、迂曲导致的一种血管性病变，在普通人群中发病率为10%～15%[1]，有2%～14%的VC患者伴有阴囊疼痛或不适感[2]。在临床诊治过程中，对VC导致的阴囊疼痛，多数医生会先尝试保守治疗，如果无效并排除其他可能导致的阴囊疼痛的病因后，再进行外科干预治疗，这是一种有效且安全的治疗方式[3]。目前，VC的治疗方式较多，而效果不一，本文通过检索近年来新发表的文献资料，对不同方案治疗精索静脉曲张性阴囊疼痛的疗效及取得的新进展进行阐述。

1 病因与发病机制

原发性精索静脉曲张是由于精索内静脉血液回流受阻、淤滞，进而导致患者阴囊内精索蔓状静脉丛异常迂曲、扩张。目前认为VC导致阴囊疼痛的原因可能与曲张的静脉牵拉及压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血等有关，神经末梢感受器受疼痛刺激产生神经冲动由脊髓神经通路经脊髓丘脑束向上传到大脑而引起疼痛[1，4]。主要表现为阴囊部的持续性或间歇性的牵拉、坠胀感、隐痛或钝痛[5]。

2 药物治疗

对于VC导致阴囊疼痛的患者，目前多数人认为轻中度VC患者采用保守治疗具有良好的效果，而对重症患者疗效较差[6]，因此，对于症状较轻的患者可选用中草药、中成药及西药进行治疗。

2.1 传统中草药治疗

中医理论中并无精索静脉曲张这一疾病，关于引起阴囊疼痛的机制，中医专家认为与肝失疏泄、经络不利、湿热瘀阻等病理因素有关[7～8]。代波等学者[7]借鉴宾彬的中医治疗经验方柴橘汤治疗取得较好效果，另有舒精解瘀活血汤治疗轻度 VC也有较好疗效[9]。可见，中医针对VC的辨证治疗主要是以疏肝理气、温通血脉、补肝养筋为主。通过活血化瘀药物改善阴囊局部微循环，通则不痛，从而缓解阴囊疼痛。虽然中医在VC导致阴囊疼痛治疗方面取得一定疗效，但由于中医主要为经验治疗，配方复杂，而且很多药物的作用机制尚不明确，因此临床上应用中医药治疗VC仍有待进一步研究。

2.2 常规药物治疗

临床常用药物主要有七叶皂苷类、黄酮类、非甾体类止痛药等。被广泛应用的七叶皂苷类如迈之灵为马栗种子提取物，通过降低精索血管通透性、增加血管弹性、增加静脉回流、减轻静脉淤血症状，从而改善由VC引起的阴囊坠胀感、隐痛等症状[10]。已有多项研究发现迈之灵治疗轻中度VC具有较好效果[11～12]。如果患者存在阴囊水肿、疼痛、睾丸病变等症状，则可考虑使用黄酮类药物（如地奥司明）进行治疗[13]。而非甾体类抗炎药（如吲哚类辛等）则常常用于阴囊局部疼痛的患者。由于药物主要针对轻中度静脉曲张及症状较轻患者，应用较为局限，整体效果仍不甚理想。

3 外科干预治疗

對于临床症状较重，药物治疗效果不理想的VC患者，在排除其他疾病导致的阴囊疼痛后，可通过外科手术干预治疗。常用手术方式有传统开放手术、腹腔镜手术、显微外科手术、介入手术以及近年来兴起的手术机器人辅助显微手术等。

3.1 传统开放手术治疗

传统的开放手术分为经腹股沟下、腹股沟及腹膜后（palomo术）三种入路，其中以经腹膜后入路手术效果最佳[14]。但经腹膜后开放手术术后阴囊疼痛缓解率仅为50%[15]。由于手术是在肉眼可视下操作，精索动脉以及淋巴管往往辨别不清，术中易被误扎。由于手术切口位置精索蔓状静脉丛分支较多，很难将精索静脉彻底结扎，而受术中牵拉刺激后曲张静脉容易收缩，增加漏扎风险，所以传统的开放手术复发概率较高，手术效果不甚理想。但因其操作简单，不需要昂贵的辅助器械，目前在一些条件较差的基层医院仍选择该类手术方式。

3.2 腹腔镜下手术治疗

腹腔镜下精索静脉结扎术由于静脉结扎位置较高，血管分支较少，漏扎风险得以降低。睾丸动脉与精索静脉伴行，腹腔镜手术根据是否保留睾丸动脉分为高选择性结扎和集束结扎，因腹腔镜下分离睾丸动脉及淋巴管难度较大，目前临床多数人仍采用较为简单的集束结扎的方式。由于睾丸血供丰富，受睾丸动脉、输精管动脉及提睾肌动脉联合供血，结扎睾丸动脉较少出现睾丸供血不足的情况[16]，但是发生睾丸鞘膜积液及睾丸萎缩的风险仍较高[17]，有报道行保留睾丸动脉的手术疗效要优于集束结扎者[18]。多项研究显示腹腔镜手术对阴囊疼痛的治疗效果及手术安全性均不如显微镜手术[19～20]。腹腔镜手术的优势主要体现在手术创伤小、手术时间短、术后康复快，双侧VC可经腹同时处理，且无需解剖精索提睾肌，避免了精索其他组织损伤。目前临床上出现较多在传统腹腔镜基础上进行改良的术式，如经脐单孔腹腔镜手术[21]、经脐双通道腹腔镜手术[22]以及改良脐下腹中线三通道腹腔镜手术[23]等，但这些术式都只是在手术操作方面进行改进，而对手术疗效并没有实质性的提高。

3.3 显微外科手术治疗

经过多年来的临床比较，显微镜手术被公认为是治疗VC的金标准[24]。术中借助显微镜能更好地分辨精索内动脉、静脉、淋巴管及神经，通过彻底结扎精索静脉，保留精索内动脉和淋巴管，可有效缓解阴囊坠痛症状和改善精液质量[25～26]。显微镜手术常用外环下和腹股沟切口，但两种切口术后阴囊疼痛的缓解无明显差异[27～28]，行显微镜手术者阴囊疼痛缓解率要高于经腹腔镜手术和传统开放手术[29]。国外报道显微外科术后疼痛缓解率为83.3%[30]，国内报道术后完全缓解率为86.5%[31]，而对复发性VC引起的阴囊疼痛经外环下显微手术后6个月完全缓解率可达88.8%[32]。

当慢性前列腺炎、腹股沟斜疝及输尿管结石等疾病导致的阴囊牵涉痛时，行精索静脉曲张结扎术效果往往不明显，涂响安[33]、张晓威[34]等针对慢性睾丸疼痛进行显微镜下精索去神经术治疗，取得良好效果。而针对VC引起的阴囊疼痛，作者通过行显微镜下骨骼化精索静脉结扎手术治疗，与前述显微镜下精索去神经术不同的是该术式只离断精索内静脉层中的神经，术后阴囊疼痛缓解率比单纯行显微镜精索静脉结扎效果更好[35]。但由于骨骼化精索静脉结扎术中离断精索组织较多，手术时间更长，对术者显微手术技能要求更高。

近年来机器人辅助手术被多个学科应用，有人使用机器人辅助显微外科治疗VC，结果与传统的显微外科手术效果相当[36]，且该手术费用较高，目前在国内推广有限。因此显微镜外科手术是一种有效的治疗精索静脉曲张的微创方式，但手术时间较其他手术方式长，需要专门配置手术显微镜以及对术者技术水平要求比较高是其主要缺陷，在基层医院较难开展。

3.4 介入治疗

介入治疗分为逆行和顺行方式，常用的栓塞材料有泡沫硬化剂和弹簧圈。介入硬化剂治疗的成功率为83.49%[37]。MAKRIS等[38]报道所有栓塞材料的介入栓塞治疗成功率均在90%以上，胶水的复发率最低，硬化剂的复发率最高，分别为4.2%和11.03%，单纯弹簧圈的平均复发率为9.1%。PERDIKAKIS等[39]报道在成功进行栓塞治疗的病例中，术后阴囊疼痛缓解为100%（36/36），另有研究报道症状缓解率为82%（41/50） [40]。介入栓塞治疗的优势在所有外科手术方式中创伤最小，手术仅需要在穿刺点进行局部麻醉，住院时间短，术后恢复快，可作为外科手术的替代治疗方案。但介入栓塞手术也存在诸多弊端，如术中患者有射线暴露风险。因栓塞材料是逆血流方向放置，栓子位置相对不稳定，存在脱落风险，可能导致患者深静脉血栓、肺静脉栓塞、血栓性静脉炎等严重并发症。所以介入治疗对术者的技术及经验要求比较高，该术式在临床广泛开展仍有一定难度。

4 小结

目前精索静脉曲张性阴囊疼痛的治疗方法选择虽尚无定论，但综合近年来国内外的研究报道来看仍是以外科手术治疗为主，通过比较不同术式术后阴囊疼痛缓解情况，显微镜下精索静脉结扎术具有较大优势，有条件的也可选择显微镜下骨骼化精索静脉结扎术。对未能开展显微镜手术者，保留动脉的腹腔镜下精索静脉结扎术比集束结扎术更值得推荐。介入治疗和机器人手术可作为VC的替代治疗方案。对于轻中度VC患者、存在手术禁忌或者不愿接受手术治疗的，保守治疗也可取得一定的效果。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-08-02 修回日期：2021-09-01）

（编辑：潘明志）