血浆细胞纤维连接蛋白对脑梗死静脉溶栓后出血性转化的预测

孙威 马舒贝 于晓玲 杨颖 滕秀涵 李雪媛 张鑫

(1大连市第三人民医院神经内科，辽宁 大连 116000；2大连市中心医院神经内科)

急性缺血性脑卒中发生4.5 h内静脉应用组织型纤溶酶原纤活物(rt-PA)进行溶栓治疗，经多组大型，随机，双盲试验证实有效〔1〕。但由于rt-PA溶栓治疗后可能发生严重的致命性颅内出血的并发症，因而限制了rt-PA的应用。寻找适当的方法能够在溶栓前得到出血性转化的预警，以期改善溶栓治疗的风险效益比，一直是脑卒中治疗研究的焦点。近年来文献报道，溶栓治疗后出血性转化相关的生物标记物研究较多〔2～6〕，其中虽然有国外研究提出细胞纤维连接蛋白(c-Fn)是溶栓后出血性转化的独立预测指标〔7〕，但是后继研究少见报道。本研究探讨血浆c-Fn在急性脑梗死静脉溶栓治疗后对出血性转化的预警价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取大连市第三人民医院2018年1月至2019年6月诊治的急性脑梗死患者135例。纳入标准：①经头部CT和(或)磁共振成像(MRI)证实的缺血性脑卒中；②得到医院伦理委员会批准；③研究前患者、家属均知情，并签署《知情同意书》；④无静脉溶栓禁忌证而完成静脉溶栓治疗。缺血性脑卒中的诊断均符合 1989 年世界卫生组织(WHO)制定的脑卒中诊断标准。排除标准：①肝、肾、心、肺等脏器合并重大疾病者；②临床资料不齐全的；③非缺血性卒中；④对本研究涉及药物过敏者；⑤哺乳期、妊娠期女性；⑥影像学资料不全，随访资料不全。将其分为出血转化组(n=16)和无出血转化组(n=119)。出血转化组年龄 42～76 岁；发病时间1～6 h，平均(3.59±2.42)h。无出血转化组年龄40～78 岁；发病时间2～6 h，平均(3.46±2.57)h。 两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基本资料比较

1.2方法 (1)全部患者予以0.9 mg/kg的rt-PA(国药准字S20110052；生产企业：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG；规格：50 mg)，剂量最大为90 mg，首次剂量的10%混匀在注射器中，静脉推注，持续时间>1 min，其余的90%用输液泵进行静脉泵注，时间为1 h。溶栓24～36 h进行头颅CT复查。(2)样本在入院后测定溶栓前基线c-Fn水平，记录样本的基线美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分。出血转化的评定：通过溶栓后24～36 h复查头CT来判断是否存在出血性转化。

1.3评定标准 根据欧洲急性脑卒中协作研究(ECASS)的分类标准，基于CT表现，将出血性转化作如下分类：①出血性脑梗死(HI)。HI-1型：沿梗死边缘的小的点状出血。HI-2型：梗死区内片状出血，无占位效应。②脑实质出血(PH)。PH-1型：有血肿形成，占位效应轻，小于梗死面积的30%。PH-2型：血肿超过梗死面积的30%，有明显占位效应及远离梗死区的出血。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1溶栓前两组c-Fn水平比较 溶栓前两组基线c-Fn水平差异有统计学意义〔出血转化组(3.49±0.63)mg/L、无出血转化组(0.94±0.35)mg/L，t=-12.649,P=0.010〕。

2.2出血转化组分类c-Fn比较 16例(13.40%)伴发出血，其中出血类型分别为：HI-1型8例(50.00%)、 HI-2型5例(31.25%)、PH1型2例(12.50%)、PH2型1例(6.00%)。c-Fn水平〔HI-1(2.21±0.91)mg/L、HI-2(3.43±0.83)mg/L、PH1(2.87±0.06)mg/L、PH2(3.76±0.61)mg/L〕随出血量增加升高，但在各种出血类型之间无明显差异(P>0.05)。

3 讨 论

在纤维连接蛋白家族中，有一种c-Fn，它属于黏附糖蛋白，具有十分重要的生物学活性，能够促进细胞-细胞及细胞-基质之间的连接〔8〕。纤维连接蛋白是细胞外基质的成员之一。同时是构成血脑屏障的重要组分。

血脑屏障的破坏与梗死后出血性转化的发生息息相关。血脑屏障由内皮细胞紧密连接、基底膜、星形胶质细胞的血管周足构成，c-Fn及层黏连蛋白将基底膜黏附到内皮细胞，进而阻止白细胞的运转。缺血性脑血管病会破坏血脑屏障内的微血管内皮的完整性，进而血管内皮细胞成分出现持续的丢失，导致脑梗死后出血转化的发生〔9〕。c-Fn作用在于调节内皮，血细胞及其他血液成分相互之间的影响〔8〕。此外，c-Fn可以通过调节血小板的吸附功能干预血栓的形成过程〔8〕。因此，脑组织局部缺血造成血管内皮中c-Fn的丢失，这一过程可能破坏了血小板的聚集，从而增加了脑出血性转化的发生率。

c-Fn主要由肝细胞产生〔8〕，内皮细胞也参与合成少量的c-Fn 分布于血浆中〔9〕。因为c-Fn是内皮细胞分泌，故主要分布在血管内皮的表面。较高浓度的血浆c-Fn可能提示着它是动脉损伤和tPA诱导相关脑出血的标志物。血管炎、败血症、急性损伤、缺血性脑卒中等因素均可导致继发血管损害，使血浆c-Fn浓度升高〔10,11〕。研究发现，血浆中c-Fn浓度升高是溶栓后脑出血性转化的独立预测因素，c-Fn与血管内皮损伤有关，溶栓前c-Fn含量升高与t-PA溶栓后出血性转化相关〔12〕。然而这一结论的确定尚需要更多样本及临床实验来验证。目前在国内尚未有相关研究报道。

Castellanos等〔9〕联合四所大学附属医院进行了临床研究，对134例急性脑梗死病例在症状发作后3 h内采用t-PA静脉溶栓治疗，结果显示基线血浆c-Fn浓度6 μg/ml对继发PH的预测敏感性为100%，特异度60%，而当血浆MMP-9浓度为40 ng/ml时，对继发PH预测的敏感性为92%，特异度为74%，两个截断值联合对比后，特异度可以达到87%。所以，发现血浆中高浓度的细胞纤维连接蛋白在接受溶栓治疗的患者中具有重要指示意义，对出血有精确的预期作用。与此相同，本研究中同样得到了出血转化组溶栓前c-Fn水平较无出血转化组水平更高(P=0.010)，支持这一结论。

本研究与相关结论〔9〕类似，Castellanos等〔9〕研究也提出，血浆c-Fn 浓度水平与梗死体积呈正相关，这种相关性更倾向于提示c-Fn的升高可能是脑组织缺血坏死的附加效应，结果显示基线c-Fn浓度是溶栓后脑出血性转化的一个独立危险因素。

本研究还存在一些局限性如样本量较小，无健康对照组等，因此限制了一些统计学方法的应用。近期的俄罗斯莫斯科北约联盟脑卒中中心一项研究结果提示，在伴随出血的患者中静脉内rt-PA溶栓治疗与c-Fn水平相关，高水平的c-Fn出现在静脉内rt-PA溶栓治疗后，静脉内rt-PA溶栓可以导致缺血性脑卒中患者血c-Fn升高〔9〕。故c-Fn水平升高与静脉内rt-PA溶栓孰因孰果尚无定论，是否可以作为溶栓治疗伴随脑出血的一个生物学指标还有很长的研究之路要走。

综上所述，通过本研究可得出血浆中c-Fn水平与溶栓后出血性转化相关性较高。将这种指标对溶栓后脑出血性转化的预测有一定意义，应用于临床仍需不断扩大样本量进行进一步探索及研究。