和胃化湿汤联合奥美拉唑对NERD肝胃郁热证患者临床症状及胃肠激素水平的影响

王 玮，陈 熙，罗 丹，李启祥，尹合坤

(江门市中心医院消化内科，广东 江门 529030)

非糜烂性胃食管反流病(non-erosive gastroesophageal reflux disease，NERD)是指胃镜下无食管黏膜损伤，但是患者存在反流、烧心、胸痛等症状的一种常见消化道反流性疾病，约占胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的50%～70%[1]。近年来，随着人们饮食习惯的改变与生活压力的增大，NERD发病率呈逐年上升趋势，若不及时诊治将损害食管黏膜，导致食管糜烂及Barrett食管甚至引起食管癌变，严重危害人们身体健康及生活质量。因此，临床NERD治疗的主要目标在于控制反流症状。目前，临床多采用奥美拉唑等质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)等药物治疗NERD。但有关研究显示[2]，单纯使用西药治疗对患者肾脏负担影响较大，且有50%左右NERD患者的临床症状未得到有效改善，疗效欠佳。随着中医事业的不断发展，中医药的影响力也日益显著，越来越多的研究表明[3，4]，中药汤剂治疗食管反流疾病作用明显、花费低且副作用小，能够提高患者生活质量。NERD属于中医学“吞酸”“反胃”“胸痹”“噎膈”“梅核气”等范畴，认为该病病位在食管，以胃为主，与肝、脾、肺关系密切，其病机多在肝失疏泄，胃失和降，脾胃虚弱，常与饮食停滞、情志失调、胃气上逆、湿邪入侵有关[5，6]。和胃化湿汤方剂由调肝和胃、清利湿热的中医理论及临床治疗经验自拟组方而来。本研究以NERD肝胃郁热证患者为研究对象，旨在探讨和胃化湿汤联合奥美拉唑治疗NERD的临床效果，现报道如下。本研究已获得江门市中心医院伦理委员会批准，江心医伦理审查[2020]16号A，患者均签署知情同意书。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月至2019年12月收治的150例NERD患者作为研究对象，按随机数字表法分为2组各75例，其中对照组男32例，女43例，年龄25～72岁，平均年龄(45.62±10.23)岁；身体质量指数(body mass index,BMI)18～26 kg/m2，平均BMI(22.76±2.10)kg/m2，病程1～8年，平均病程(5.84±1.82)年；观察组男30例，女45例，年龄22～70岁，平均年龄(44.82±9.64)岁，BMI 17～27 kg/m2，平均BMI(22.63±2.45)kg/m2，病程1～9年，平均病程(5.94±1.76)年。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断按照《中国胃食管反流病共识意见(2014年)》[7]中关于NERD的诊断标准制定：胃镜下未见食管黏膜破损，但24 h pH监测显示存在反流；中医诊断按照《胃食管反流病中医诊疗共识意见》[8]中肝胃郁热证候标准制定：询问患者当下症状与病史，通过望闻问切四诊法查看病症，主症有烧心、反酸，次症包含胸骨后灼痛、嗳气反食、口干口苦、上腹不适、胃脘胀痛，大便干硬、舌苔黄，脉弦等。

1.3 纳入标准

符合中西医诊断标准；年龄20～75岁；治疗前1周内未接受质子泵抑制剂、H2受体抑制剂(H2RA)等抑酸药、促进胃肠动力药物治疗；临床资料完整者。

1.4 排除标准

合并严重心脑肝肾等器官功能受损者；全身疾病伴消化道症状者；对本研究药物过敏者；未签署知情同意书；妊娠期及哺乳期妇女。

1.5 治疗方法

对照组给予奥美拉唑肠溶片(洛赛克，阿斯利康制药有限公司生产，国药准字J20130093，规格20 mg×14粒)治疗，每次20 mg，早晚餐前各1次。观察组在对照组基础上加用和胃化湿汤剂，方剂中包括旋覆花(包)12 g，杭菊花10 g，绿萼梅(后下)10 g，玫瑰花10 g，合欢花10 g，黄芩10 g，金钱草15 g，八月札10 g，麦门冬10 g，木蝴蝶6 g，清半夏10 g，煅瓦楞(先煎)30 g，浙贝母10 g，煎取400 ml早晚分2次温服，2组患者均连续治疗1个月。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》[9]关于肝胃郁热证的中医诊断及分级标准，包含烧心、胸背痛、反酸、口苦咽干、嗳气或反食、易饥、心烦失眠等症状，根据症状综合计分；无以上任意症状表现则记为0分；烧心、反酸症状消失但有轻微嗳气或心烦症状记为1分；烧心、反酸症状有所改善但未消失且伴有其他次症表现记为2分；症状未见改善甚至加重记为3分。

1.6.2 24 h pH监测 将便携式24 h pH监测仪(HD-9522 郑州南北仪器设备有限公司生产)经鼻插入pH导管，将pH电极置于食管下括约肌上缘5 cm处，监测酸反流总次数、反流时间>5 min次数、最长反流时间及pH<4的反流时间百分比，并计算DeMeester评分。

1.6.3 食管括约肌功能 采用高分辨率食管测压系统检测2组患者食管上括约肌静息压(upper esophageal sphincter resting pressure，UESP)与食管下括约肌静息压(lower esophageal sphincter pressure，LESP)，患者取坐位，将消毒校准后的电极导管经鼻腔插入到达鼻咽部，并配合患者吞咽动作进入食道，导管固定后患者缓慢躺下，检测UESP与LESP。

1.6.4 胃肠激素水平 抽取2组患者治疗前后空腹静脉血5 ml，离心15 min后取上清液，采用放射免疫法检测血清胃泌素、胃动素及血管活性肠肽指标水平，试剂盒购自北京普尔伟业生物科技有限公司，相关操作严格按照试剂说明书进行。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者中医证候积分比较

表1示，观察组治疗后口苦咽干、烧心、胁肋胀痛、反酸、嗳气或反食、心烦失眠、易饥等中医证候积分明显低于对照组(P<0.01)。

表1 2组患者中医证候比较分)

2.2 2组患者24 h pH监测指标比较

表2示，观察组治疗后酸反流总次数、反流时间>5 min次数、最长反流时间、pH<4的反流时间百分比、pH<4的反流时间百分比等24 h pH监测指标水平明显低于对照组(P<0.01)。

表2 2组患者24 h pH监测指标比较分)

2.3 2组患者食管括约肌功能比较

表3示，观察组患者治疗后LESP与UESP水平均明显高于对照组(P<0.01)。

表3 2组患者食管括约肌功能比较

2.4 2组患者胃肠激素指标比较

表4示，观察组患者治疗后胃泌素、胃动素水平明显高于对照组，血管活性肠肽水平明显低于对照组(P<0.01)。

表4 2组患者胃肠激素指标比较

3 讨论

NERD患者临床主要表现为烧心与反流，即食管黏膜受酸性物质侵害，胸骨后出现灼热不适感，甚至胸痛、吞咽困难、咳嗽等症状[10]。因此，抑酸治疗已成为临床治疗胃食管反流病的首选方案。以奥美拉唑为主的PPI是临床常用的治疗NERD药物。

中医讲求“辨证论治”与“辨病治疗”的有机结合，整体与局部兼治，可弥补现代医学治疗中的不足。根据NERD症状，其属于中医学“吞酸”“吐酸”“梅核气”范畴。人以胃气为本，五脏六腑皆禀气于胃，五谷精气入胃，上输于脾，肝气调达则脾散精于肾，化五谷气运于肺，润养五脏[11]。《伤寒论·平脉法第二》[12]曰：“胃气有余，噫而吞酸”，《诸病源候论·呕口岁病诸候·噫醋候》亦云[13]：“脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸”，指明了脾胃虚寒者运化失常，胃气壅滞，终气抑为酸而发此病[14]。故六腑不和之病需先于脾胃而调之，脾胃一治则水精四布，五经并行，胃气复而诸疾平，治则为祛湿化痰，降逆和胃。本研究自拟和胃化湿中药汤剂，方中以旋覆花、杭菊花、绿萼梅、玫瑰花及合欢花5味花药为君药，有理气和中、疏肝解郁、润肺醒脾之功效，配以黄芩、金钱草、八月札、麦门冬、木蝴蝶、清半夏、煅瓦楞及浙贝母为臣药。黄芩清热燥湿、泻火解毒；金钱草祛风除湿，理气散瘀；麦门冬益胃生津，养阴润肺；木蝴蝶与清半夏清肺利咽，和胃降逆；煅瓦楞及浙贝母清肺化痰，制酸解毒，诸药合用共奏和胃降逆、清湿润燥之功。本研究给予观察组和胃化湿汤剂，结果显示观察组患者口苦咽干、烧心、胁肋胀痛等症状均较对照组有明显改善，可见和胃化湿汤剂联合奥美拉唑能够有效改善患者临床症状，较单用西药治疗有明显优势。

NERD发病机制复杂，与胃酸反流、食管下括约肌功能失调等有关，临床常采用24 h食管pH监测以评估患者酸反流情况。食管下括约肌是食管与胃之间的重要结构，通过节律收缩能够防止胃内容物反流入食管，若食管下括约肌压力下降，则易形成胃食管反流，难以及时清除反流至食管的酸性物质[15]。此外，胃肠激素紊乱也是胃肠道反流性疾病的主要表现之一。胃动素可强烈刺激上消化道进行机械运动与电活动，并刺激平滑肌与括约肌收缩，阻止胆汁、胃酸反流。胃泌素是一种刺激胃酸分泌的激素，能够促使胃窦收缩，提高食管下括约肌压力。血管活性肠肽属于碱性肠肽，当其在机体内含量增加时可抑制胆囊收缩，并促使食管下括约肌、肠道平滑肌等消化道肌群松弛，不利于控制反流[16，17]。因此，临床治疗NERD需以控制反流、改善食管下括约肌动力、调节胃肠激素平衡为主要目的。本研究结果中，观察组治疗后酸反流次数及反流时间较对照组显著减少，而LESP与UESP压力水平显著高于对照组，提示和胃化湿汤联合奥美拉唑可有效控制酸反流，增强食管下括约肌压力。现代药理学研究表明，旋覆花、玫瑰花、绿萼梅等花药的主要化学成分有倍半萜内酯类、黄酮类、三萜、甾体和挥发油等，具有显著的镇咳祛痰活性，可保护食管，抑制一氧化氮合酶和环氧合酶-2表达，从而减轻食管黏膜损伤，缓解食管下括约肌的松弛状态[18]，有效提高食管括约肌动力。动物实验表明，半夏中的半夏水煎醇沉液具有增加冠脉流量和心肌收缩力作用，能够降低胃溃疡大鼠胃黏膜血流量、胃蛋白酶活性，减少胃液分泌，提示半夏具有抑制保护胃黏膜、改善胃肠环境作用[19]；煅瓦楞中含有碳酸钙成分，可直接中和酸性物质以保护胃黏膜，促进胃黏膜修复，从而调节胃肠激素正常分泌，间接提高胃肠肌群功能恢复，缓解胃酸反流[20]。

综上所述，和胃化湿汤剂联合奥美拉唑能够有效改善NERD患者临床症状，抑制酸反流，提高食管下括约肌功能，调节血清胃肠激素水平，具有良好的临床疗效。