王丽华,张永强
(东南大学附属江阴医院,江苏 江阴 214400)
慢性萎缩性胃炎(chronic atrophy gastritis,CAG)伴肠上皮化生(intestinal metaplasia,IM)和(或)异型增生(dysplasia,Dys)属于胃癌前病变(precancerous lesions of gastric cancer,PLGC)。其中,胃黏膜轻、中度异型增生统称为低级别上皮内瘤变[1](low grade intrapithelial neoplasia,LGIN)。从正常胃黏膜发展至最终形成胃癌,经历了“正常胃黏膜→萎缩→肠化→异型增生(上皮内瘤变)→胃癌”[2]的过程。在这一过程中,幽门螺杆菌(H.pylori,Hp)感染扮演着重要角色,其与胃癌的关系极为密切[3]。研究指出,根除Hp可在一定程度上减缓癌前病变的进展,减少胃癌发生的危险[4],但同时也认为,最佳的干预时间仅仅是在胃癌前病变发生之前[5,6]。因此,对于既已出现胃癌前病变者,如何阻止和逆转上述这一过程,可以说是胃癌防治的重点与难点。相较西医而言,中医在治疗CAG伴LGIN方面具有一定优势,不论是对症状的改善、对胃黏膜的修复,还是对上皮内瘤变的抑制甚至逆转,均显示出较为可观的疗效。为进一步说明,本研究临床随机筛选出经胃镜、病理确诊CAG伴LGIN且符合Hp阴性或经正规四联疗法治疗后转阴的患者共66例,通过对比治疗前后临床症状、胃镜、病理等各方面情况,以评估清化逆萎汤(自拟方)的临床疗效。同时,从免疫组化方面观察清化逆萎汤对PTEN(phosphatase and tension homology deleted on chromosome ten)、AKT(a serine/threonine protein kinase)表达的影响,以探讨其可能的作用机理。本研究已获得东南大学附属江阴医院伦理委员会批准,伦理学批准号[2017]伦审研第(025)号,患者及家属签署知情同意书。
选取东南大学附属江阴医院中西结合消化科门诊66例患者,采用单盲平行随机对照试验,分A、B、C 3组各22例。其中A组男15例,女7例,平均年龄(57.73±8.92)岁;B组男17例,女5例,平均年龄(58.05±9.83)岁;C组男14例,女8例,平均年龄(55.05±9.05)岁。3组患者年龄、性别比较差异无统计学意义,具有可比性。
参照世界卫生组织WHO Classification of tumors of the digestive system(2010 年)及《2017中国慢性胃炎共识意见》[6],病理诊断标准参照我国慢性胃炎的病理诊断标准和新悉尼系统的直观模拟评分法(visualanaloguescale)制定[6]。
符合慢性萎缩性胃炎诊断标准,伴低级别上皮内瘤变(轻、中度异型增生);Hp阴性;若病理和(或)13C-UBT检测提示阳性,需经标准四联疗法[7](雷贝拉唑10 mg+阿莫西林1.0+克拉霉素0.5+枸橼酸铋钾 0.6,每日2次,口服)治疗14 d,停药1个月后复查13C-UBT(呼气试验),提示HP阴性者,方可纳入试验;受试者年龄18岁至70岁之间;知情同意并签署相关文件。
合并消化性溃疡、病理提示重度异型增生或疑有癌变者;长期服用非甾体类抗炎药(NSAIDs)者;合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者;年龄小于18岁或70岁以上,妊娠或哺乳期妇女;过敏体质或对本研究中所用药物过敏者;未按规定服药或擅自服用其他药物影响疗效判定者;资料不全者。
A组给予清化逆萎汤,药物组成:太子参10 g,炒白术10 g,法半夏6 g,麦冬20 g,黄芩10 g,仙鹤草15 g,莪术15 g,白花蛇舌草15 g,半枝莲15 g。反酸、烧心明显者加用乌贼骨、浙贝母;胃胀较甚者加用佛手、枳壳;纳差、食后胀甚者加用炙鸡内金、炒谷麦芽;口干咽燥、舌红无苔等胃阴不足明显者加用玉竹、石斛、百合;胃寒者去黄芩酌加干姜、制附子等;舌苔厚腻、口干苦、湿邪较重者去麦冬、白术加厚朴、苍术、薏苡仁;大便干结加莱菔子、决明子;大便夹有黏液、不尽感加黄连、木香、马齿苋;情志不畅、痛连两胁者加柴胡、白芍、合欢花、玫瑰花等;夜寐不安者酌加百合、夜交藤、生龙齿等。中药煎剂或等剂量颗粒剂(均来自东南大学附属江阴医院中药房),每日1剂,分2次(早晚饭后30 min)口服,每次150 ml。B组给予胃复春4片,每日3次,口服(杭州胡庆余堂药业有限公司,Z 2004003),叶酸片5 mg,每日3次口服。C组根除HP后不再给予特殊治疗,观察A、B、C 3组周期均为6个月。
1.6.1 临床症状 参考《中药新药临床研究指导原则》(2002年版),将临床常见症状(胃胀、胃痛、嗳气、食少纳呆、口干口苦、恶心呕吐、吐酸嘈杂、乏力、大便情况等9项)按无、轻、中、重分别量化记为0、1、2、3分,记录治疗前后积分,具体量化标准见参考文献[8]。
1.6.2 胃镜和病理观察 采用内镜窄带成像(NBI)技术确定病变范围,对病灶明显处以四象限法各取活检1块,每块均行病理检查,按照萎缩、异型增生的无、轻、中、重度分别量化标记为 0、1、2、3分,两者均以病变最严重处记分。
1.6.3 免疫组化 所用试剂包括PTEN(人第10号染色体缺失的磷酸酶与张力蛋白同源的基因)抗体(abcam公司,货号ab228466);AKT(丝氨酸/苏氨酸激酶)(abcam公司,货号ab8805);即用型快速免疫组化Max VisionTM试剂盒、DAB显色剂(中杉公司,货号ZLI-9018)。采用免疫组化二步法,以PBS液(Biosharp公司,货号BL302A)代替一抗作为阴性对照以检测抗体(PTEN抗体,浓度为1∶400;AKT抗体,浓度为1∶500)特性[9]。每例病理切片随机选取5个高倍视野观察肿瘤细胞胞质或胞核着色情况。阳性细胞PTEN以胞浆呈棕黄色为主,AKT以胞浆或胞核呈棕黄色为主,阴性不着色。根据染色的程度及染色细胞百分率进行评分:按照基本不着色、淡黄色、棕色、深棕色分别记为0、1、2、3分;着色细胞占计数细胞百分率:<5%为0分;5%~25%为1分;25%~50%为2分;>50%为3分。基因表达得分=染色程度分值×染色细胞百分率分值[10]。
参照《中药新药治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究指导原则》[8](2002版)进行优化,包括中医证候疗效及病理疗效。中医证候疗效评价标准:痊愈:疗效指数≥90%;显效:90%>疗效指数≥60%;有效:60%>疗效指数≥30%;无效:疗效指数<30%。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。病理疗效评价标准:痊愈:萎缩、异型增生均消失;显效:萎缩、异型增生减轻2个级度及以上,但未达痊愈标准;有效:萎缩、异型增生减轻1个级度,但未达痊愈标准;无效:萎缩、异型增生无改善甚至加重。
表1示,治疗前后中医证候疗效总体有效率A组(90.91%)明显高于B组(68.18%)、C组(40.91%),3组间比较差异显著(P<0.01)。
表1 3组治疗前后中医证候改善情况比较[例(%)]
表2~4示,治疗前后萎缩、低级别上皮内瘤变改善情况A组明显优于B组、C组,病理总体有效率A组(68.18%)明显高于B组(45.45%)、C组(27.27%),组间比较差异显著(P<0.05)。
表2 3组治疗前后萎缩变化情况比较
表3 3组治疗前后低级别上皮内瘤变(异型增生)变化情况比较
表4 3组治疗前后病理改善情况比较[例(%)]
注:箭头所示:a、b、c、e示萎缩、肠化;d示萎缩、肠化、中度不典型增生;f、g示慢性炎症细胞浸润图1 典型病例(清化逆萎汤组)治疗前后病理形态变化比较(胃窦HE×100)
表5示,治疗前后A、B、C 3组PTEN积分均有不同程度升高,AKT积分均有不同程度降低,但A组治疗后PTEN积分升高,AKT积分降低程度均较B组、C组更明显,差异有统计学意义(P<0.01);且与本组治疗前比较,A组治疗后PTEN、AKT积分表达差异均有统计学意义(P<0.01)。
表5 3组患者治疗前后胃黏膜病灶局部PTEN、AKT免疫组化积分结果比较
我国是胃癌高发国家,其发病率仅次于肺癌居第二位,死亡率排第三位[11]。CAG癌变率约为0.5%~1%,若伴有中重度肠化和上皮内瘤变等,其癌变率有明显的上升趋势[6]。研究表明,Hp感染能诱导血管新生,是促进胃癌生长和转移的重要因素[12]。倘若不针对Hp进行积极干预治疗,不论是否已经发展为癌前病变(萎缩性胃炎、肠上皮化生甚至上皮内瘤变),后果都是不堪设想的。因此,本研究在纳入临床病例时,首先对Hp是否阴性进行了筛选,以排除Hp对病情发展影响的干扰,为最终研究的可靠性提供了良好的保障。
现代中医认为,CAG伴LGIN属于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴[13],其病位在胃(脾),病理性质属虚实夹杂,外邪犯胃、情志失调、饮食不节等皆为本病的常见病因。然细究其发病根源,总不离脾胃虚弱,即“脾常不足”。“百病皆由脾胃衰而生”[14],脾胃虚弱贯穿了CAG伴LGIN的发生发展及转归。叶天士在《临证指南医案》云:“脾以升为健,胃以降为和”[15],二者升降相依,为一身气机升降之枢,若脾胃虚弱,升降失常,脾气不升反陷,胃气不降反逆,则易致中焦失衡,气机滞塞。又云:“太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安。以脾喜刚燥,胃喜柔润也。[15]”若脾胃虚弱,运化水湿不利,水反为湿,谷反为滞,不论内生湿邪抑或湿邪外感,均易致湿邪为患,燥湿失宜,且湿蕴日久又有化热伤阴之虞。“初病在气,久必入血”。气滞、湿阻日久则久病必瘀,瘀血不祛则新血不生,脏腑失养,脾胃益虚。如此恶性循环,最终导致胃黏膜逐步向萎缩、肠化、上皮内瘤变甚至胃癌转化。综上,CAG伴LGIN的主要病机大致可归纳为脾胃虚弱(气虚为主或有阴伤)为其本,湿热、血瘀为其标[16],治当益气养阴为其要,佐以清热化湿、活血祛瘀,遂拟清化逆萎汤(太子参10 g,炒白术10 g,法半夏6 g,麦冬20 g,黄芩10 g,仙鹤草15 g,莪术15 g,白花蛇舌草15 g,半枝莲15 g)。
方中太子参配炒白术益气健脾,顾护后天之本,脾胃健运,中焦得充,则气机升降恢复,此乃治病之本;半夏配麦冬取“麦门冬汤”之意,麦冬配半夏养胃生津而无滋腻之弊,半夏得麦冬降逆止呕而无温燥之嫌[17];黄芩配仙鹤草清热泻胃之力有增,但不似芩连有苦寒败胃之弊,且仙鹤草尚于清泻之中寓固本之意[18];莪术与太子参、炒白术相合消补兼施,补而不滞,消而不伤正。全方合用益气健脾治其本、清热化湿、活血化瘀治其标,标本兼顾,消补兼施甚合法理。而从现代中药药理学角度分析,方中大多数药物均有一定的抗肿瘤作用。如太子参具有抗疲劳、增强免疫、抗菌、抗氧化等作用,可降低癌症死亡率,对消化道肿瘤有抑制作用[19];白术能减少瘤细胞的增殖,降低肿瘤细胞侵袭[20];半夏提取物及其化学成分具有良好的抗肿瘤作用,包括肝癌[21]、胃癌[22]等;仙鹤草除了有良好的保护细胞免疫功能及免疫调节作用外,尚能抑杀幽门杆菌,抑制人胃癌细胞株(BGC-803)的生长[23];此外,麦冬[24]、黄芩[25]、蛇舌草[26]、半枝莲[27]、莪术[28]等均在一定程度上体现了较好的抑菌、抗肿瘤、调节免疫等作用。
从免疫组化、基因角度对清化逆萎汤方进行分析显示,癌基因、抑癌基因、凋亡调控基因等调节,在诱发胃黏膜萎缩及癌变过程起到重要作用[29]。本研究选择的PTEN是一种具有双重特异性蛋白磷酸酶活性、脂质磷酸酶活性[30]的抑癌基因,AKT则是一种癌基因,有Akt1、Akt2、Akt3 亚型。目前已有研究证明,PTEN、AKT的调控作用在胃癌等多种恶性肿瘤的发生发展中起着至关重要的作用[31]。PTEN可以通过一定途径介导细胞凋亡参与胃黏膜萎缩病变过程[32],从慢性萎缩性胃炎、异型增生到胃癌的过程中,其基因表达随病理级别增加呈递减趋势[33]。而AKT的活化与肿瘤(包括胃癌、卵巢癌等[34])的发生发展密切相关。同时,也有多项研究显示,PTEN与AKT的表达呈负相关,即PTEN的表达越弱Akt2蛋白的表达就越强,提示萎缩性胃炎发展至胃癌的过程与PTEN的低表达或基因缺失及AKT的高表达水平密切相关[35]。本研究通过对比治疗前后PTEN、AKT表达得分变化情况可以发现,经清化逆萎汤治疗后PTEN明显上调,与之相反,AKT呈现下调趋势。
综上所述,清化逆萎汤治疗CAG伴LGIN临床疗效确切,不但能显著改善胃痛、痞满等不适症状,而且能消除胃黏膜颗粒状增生,改善胃黏膜供血,逆转部分腺体萎缩和低级别上皮内瘤变。此外,清化逆萎汤可上调抑癌基因 PTEN,下调癌基因AKT表达,揭示其作用机理可能为通过诱导胃癌前病变细胞凋亡,抑制细胞过度生长,从而逆转胃黏膜萎缩及低级别上皮内瘤变。