后路椎板开窗和经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较

徐学方，单方军，吴天泉，曹志军，沈良，谢兴平

（绍兴市柯桥区中医医院医共体总院，浙江 绍兴 312030）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰腿痛最常见的疾病，以30-50岁发病率最高，且近年来有年轻化趋势[1]。大多数LDH可以保守治疗，10%～20%LDH需手术治疗[2]。后路开窗髓核摘除术是临床上治疗LDH最常用的手术方式，但手术创伤大、恢复慢[3]；内镜技术的发展使经皮椎间孔镜下髓核摘除术广泛应用于LDH的治疗，它具有创伤小、疗效佳、术后恢复快的优点[4]，已被越来越多的LDH患者接受。本院2017年10月-2019年10月对74例LDH患者采用该治疗方式，取得良好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）患者腰痛明显，可伴下肢放射痛，下肢直腿抬高试验阳性，影像学证实腰椎间盘突出，压迫神经节段与临床体征相符；（2）正规保守治疗3个月以上临床症状改善不明显。 排除标准：（1）恶性肿瘤；（2）腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎结核、腰椎感染者，多节段LDH；（3）伴严重的心脑血管疾病者；（4）伴凝血功能障碍者；（5）伴精神障碍者。共纳入LDH患者74例，随机分为内镜组和开窗组，每组各37例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。本研究经本院伦理委员会批准且患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 开窗组 采用后路椎板开窗髓核摘除术。使用单次硬膜外麻醉，患者取俯卧位，在C型臂透视机下确定病变椎间隙，并画后正中切口线。常规消毒、铺巾。沿后正中切口线作一长约5cm的手术切口，依次切开各层软组织，沿病变侧棘突剥离骶棘肌并向外侧拉开，显露病变椎间隙椎板。用椎板咬骨钳咬除部分上椎板下缘、下椎板上缘，扩大开窗，切除病变侧黄韧带，显露硬脊膜和神经根。用神经拉钩向内侧拉开硬脊膜和神经根后显露病变椎间隙并探查确定突出椎间盘。若纤维环破裂，用髓核钳抓除游离的髓核组织；若纤维环完整，则用尖刀片在突出部“十”字切开纤维环，用髓核钳通过切口抓取变性的髓核组织。探查侧隐窝和行走神经根，若狭窄、卡压，则给予神经根管扩大减压，直至行走神经根彻底松解、有一定的活动度。术中彻底止血，放置引流管后逐层缝合切口，敷料包扎。

1.2.2 内镜组 采用经皮椎间孔镜下髓核摘除术。取健侧侧卧位，腰部垫软垫，并用宽胶布固定体位。在C型臂透视机下确定病变椎间隙，自病变椎间隙下位椎体后缘与上关节突尖部连线和后正中线旁开约12～14cm交叉处确定穿刺点并标记。消毒铺巾后穿刺点用1%利多卡因针局部浸润麻醉。待麻醉生效后用18G穿刺针自穿刺点向病变椎间隙进针，穿刺针与冠状面约成15°～30°夹角；穿刺至下位椎体上关节突尖端。透视确定穿刺针位置良好后抽出穿刺内芯，注射0.5%利多卡因行关节突部麻醉，沿穿刺针置入导丝并缓慢退出穿刺针。沿导丝作一个长度约0.8cm切口，依次用1级、2级扩张棒沿导丝扩张穿刺通道，放置TOM穿刺针。敲击TOM穿刺针穿刺至影像学椎间盘髓核突出部；透视证实TOM穿刺针位置良好后退出针内芯，再次放入导丝，退出TOM穿刺针套管。沿导丝依次使用4-9mm安全骨钻扩大穿刺通道。沿导丝放入软组织扩张器及工作套管。再次透视确定工作套管位置良好后连接内窥镜。先清理工作通道周边血块及表面软组织，镜下射频止血。探查椎间盘的突出位置，如果纤维环已有破裂口则用髓核钳通过破裂口钳抓取突出的髓核组织；如纤维环完整则于镜下神经根外侧突出部剪开纤维环，再通过“切口”抓取髓核组织。摘除致压的髓核组织后可见行走神经根下降，并可随压力改变出现“搏动”现象；术中直腿抬高试验阴性，并可在镜下看到神经根上下移动。此时患者腰腿痛症状缓解，表明减压良好。射频彻底止血并行纤维环成形后拔出孔镜，缝合切口，无菌敷贴贴敷。

1.3 观察指标 （1）临床和手术指标。包括手术时间、术中出血量、切口长度、卧床时间；（2）疼痛和腰椎功能。采用VAS评分法[5]对腰腿痛进行评分（0-10分），分数越高表示疼痛越厉害；采用Oswestry腰背、下肢功能障碍评分问答调查表（ODI）[6]评估腰椎功能情况，分数越低表示腰椎功能恢复越好；（3）疗效。 采用改良Macnab标准[7]评定疗效，优：症状完全消失，恢复以前的工作及生活；良：残留轻微症状，活动轻微受限，不影响工作及生活；中：症状缓解，活动受限，影响正常工作及生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。（2）和（3）指标分别于术前、术后3天、术后3个月、术后1年随访时评定；（4）并发症。观察术后两组切口感染、椎间隙感染、血管和神经损伤、脑脊液漏等并发症的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对数据进行统计学处理，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床和手术指标 两组均顺利完成手术治疗。内镜组在手术时间、术中出血量、切口长度、卧床时间、住院时间均较开窗组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 2。

表2 两组临床和手术指标比较（±s）

表2 两组临床和手术指标比较（±s）

与开窗组比较*P＜0.05

卧床时间（d）内镜组 37 62.4±15.74* 20.43±18.17* 0.97±0.14* 1.27±0.49*开窗组 37 93.6±16.25 187.38±23.51 4.81±1.33 4.14±1.88组别 n 手术时间（min）术中出血量（mL）切口长度（cm）

2.2 疼痛和腰椎功能 术前两组VAS和ODI评分差异均无统计学意义（P＞0.05）， 经治疗后，内镜组VAS评分、ODI评分均较术前好转，差异有统计学意义（P＜0.05）， 且术后 3天、3个月内镜组VAS和ODI评分均优于开窗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而术后 1年两组 VAS和 ODI评分差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 两组术前、术后VAS评分及ODI评分（±s）

表3 两组术前、术后VAS评分及ODI评分（±s）

与术前比较 *P＜0.05；与开窗组比较△P＜0.05

术前 术后3天 术后3个月 术后1年 术前 术后3天 术后3个月 术后1年内镜组 37 7.94±0.59 2.28±0.61*△ 2.04±0.72*△ 1.63±0.45* 52.51±2.18 22.32±4.33*△ 11.18±3.27*△ 9.72±5.81*开窗组 37 8.01±0.47 4.15±0.73 3.69±0.84 1.92±0.52 52.78±2.74 38.97±5.58 16.42±4.46 9.15±5.97组别 n images/BZ_28_517_2922_2244_2978.png

2.3 疗效 术后1年采用Macnab标准评价疗效，两组优良率差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

表4 两组术后1年疗效比较[n（%）]

2.4 并发症 两组未发生切口感染、椎间隙感染、血管、神经损伤、脑脊液漏等并发症。内镜组有2例、开窗组中有3例出现了神经根激惹现象，相应神经根支配区出现烧灼样感觉异常，予以卧床休息、营养神经治疗1个月左右症状逐渐消失。开窗组1例术中发生硬脊膜撕裂，术中予以修补，术后未发生脑脊液漏。内镜组和开窗组中各有1例术后腰腿痛症状不能缓解，术后半年予腰椎植骨融合加内固定术治疗后缓解。两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的疾病，20%以上腰腿痛是由LDH造成的[8]。LDH是由于腰椎间盘发生退变或遭受外力后引起盘内髓核组织向后方椎管内突出，压迫相应神经根、硬膜囊及马尾神经，主要表现为腰痛、下肢放射性疼痛以及神经功能障碍等症状的一种疾病。机械性压迫、化学性神经根炎以及自身免疫反应是LDH引起腰腿痛的主要发病机制。

目前，对于LDH的治疗，临床上有保守治疗和手术治疗两大类。绝大多数的LDH都可以通过保守治疗得到缓解或治愈，但仍有约10%～20%LDH需要手术治疗[2，9]。手术治疗能解除突出的髓核组织对神经的机械性压迫，缓解腰腿痛症状。传统的开放手术和最新的微创手术是治疗LDH主要的手术方式。而后路椎板开窗减压髓核摘除术又是最具代表性的传统手术方式，它具有解剖结构恒定、视野清晰、手术彻底、椎管能得到充分解压、疗效较好的优点，但因其切口较大，需对椎旁肌进行广泛剥离、牵拉，出血较多，还需咬除部分椎板、上下关节突等正常骨组织，使腰椎后柱结构遭到破坏，降低了稳定性，有引起后期脊柱不稳的风险，并且术中容易引起神经根损伤、硬膜撕裂、脑脊液漏等损害。因此，后路椎板开窗减压髓核摘除术创伤较大、恢复时间较长。在恢复过程中还会引起硬膜外纤维化瘢痕组织、神经根粘连，诱发腰背部疼痛、临近椎体退变等并发症，患者接受程度较低[10-11]。近几年来，随着微创技术的发展，经皮椎间孔镜技术在LDH的治疗领域得到了广泛应用。在杨氏脊柱内窥镜系统（YESS）基础上改良的经皮穿刺椎间孔镜（TESSYS）技术成为治疗LDH的代表性微创手术方式。TESSYS技术经腰椎侧后方椎间孔关节突穿刺入路，仅需长约8mm的通道切口，能完成椎间孔的扩大成型、髓核摘除、神经根松解等手术操作，极大程度上减少了手术创伤。

应用微创技术治疗LDH，术中体位的选择主要受手术的安全性、操作者的习惯及熟练程度、患者的舒适、适应性等因素决定。目前临床上行TESSYS技术操作时，患者体位有俯卧位和侧卧位两种体位。采用俯卧位行TESSYS技术手术时患者舒适度高，能耐受较长时间的手术操作，体位不易发生移动，便于术中X线正侧位透视；内镜下的手术视野方位与实际患者方位相同，易判断内镜下解剖结构组织。但术中无法行直腿抬高试验检查。因此，通常选择在侧卧位下行TESSYS治疗。患者在侧卧位时在腰部下方垫一软枕，可以使患侧椎间隙增宽，有利于手术穿刺和操作。术中还能让助手对患者进行患肢直腿抬高试验，测试患侧神经根的活动度，了解神经根松解程度，预判手术疗效。

TESSYS技术经腰椎侧后方椎间孔关节突穿刺入路避开了出口神经根，降低了神经根损伤的发生。术中逐级使用磨钻去除部分关节突和增生的骨质，扩大椎间孔，完成椎间孔成型，建立直接到达病灶部位的工作通道，再进行有效的髓核切除、椎管减压、神经根松解等操作。当术中对行走神经根显露欠充分时，除了工作套管位置放置欠佳以外，还有可能是椎间孔扩大成型不够所致。这时可将工作套管退至小关节水平，并向腹侧下压工作套管，在内镜直视下用小骨刀慢慢凿去部分上关节突骨质，完成椎间孔的二次成型，即可充分显露行走神经根，再于内镜下完成神经根的松解、减压。

在切除腰椎间盘突出部分的髓核组织时，部分纤维环是破裂的，可以从原破裂口进入椎间盘内行髓核摘除。当纤维环完整时，开口尽可能位于行走神经根的外侧。这样，即使术后髓核再次突出，突出物也位于神经根的外侧，不会对神经根造成再次卡压，并引起相应症状。

经皮椎间孔镜下治疗LDH，神经根松解、减压和结束手术的标准如下：（1）要摘除一定量的髓核组织，对松动的髓核组织要尽量摘除，并将基底部分完整切除；（2）镜下见患侧行走神经根沉降；（3）按压内镜出水口见患侧行走神经根搏动良好；（4）术中进行患肢直腿抬高试验阴性，镜下见神经根有一定的滑动度。

与开窗组相比，应用TESSYS技术的内镜组更具以下优势：（1）局麻下手术降低了麻醉风险；（2）在C臂透视机导引下精准穿刺至病灶部位，通过骨钻完成椎间孔的扩大成型，对脊柱后方骨组织损伤少，保护了脊柱后方结构的稳定性；（3）腰部侧后方入路极大程度地避免了对椎旁肌肉、脊柱后方肌肉韧带复合体的损伤；（4）术中操作视野放大，操作精准、安全，术中切口小、出血少；（5）术后早期即可在腰围的保护下离床活动，恢复快、依从性好，缩短了卧床时间。因此本研究内镜组手术时间、术中出血量、手术切口长度和卧床时间均较开窗组少（P＜0.05），表明内镜组比开窗组更微创，损伤更小；且内镜组术后3天、3个月VAS评分、ODI评分均优于开窗组（P＜0.05），表明内镜组比开窗组更早开始恢复。虽然两组术后1年VAS评分及ODI评分差异无统计学意义（P＞0.05），且两组最后的优良率相当（P＞0.05），但内镜组创伤小、恢复启动快、患者可接受度高是明显的优势。TESSYS技术也有缺陷性，比如穿刺空间小，需熟练掌握相应的解剖知识，对手术熟练程度要求较高等，且该术式不适用于严重的椎管狭窄、骨质增生等患者。相信随着后方椎板间入路微创手术的不断开展，该项术式会得到临床更多的应用。