全程追踪护理在透明帽辅助内镜下硬化术治疗内痔围手术期中的应用

何君连，邓芝禾，梁云芳，袁 瑜，谢文瑞，吴礼浩

广东药科大学附属第一医院消化内镜中心，广东 广州 510080

痔疮是临床常见病和多发病，患者多伴有肛周瘙痒、疼痛，反复便血等症状。随着人们工作方式、饮食结构及生活环境的改变，痔疮的患病率增高，严重影响人们的生活质量［1］。痔疮的治疗包括药物局部外用，痔局部药物注射、外科手术切除等。局部药物注射治疗具有操作简便，创伤小，疗效确切等优点，越来越受到医生和患者的重视。传统硬化剂注射治疗是在肛镜下进行，视野受限、术者操作空间小，存在因注射位置错误导致严重并发症的风险。透明帽辅助内镜下硬化剂治疗术（CAES）用前端带透明帽的结肠镜替代肛镜。在肠镜下，辅助顶端安置常规透明帽，可获得优化的观察、最佳的操作视野，在此条件下进行硬化剂注射，可以较好的保证注射位置的准确和硬化剂用量的适当，有效减少了传统肛镜下硬化剂注射存在的风险［2］。广东药科大学附属第一医院自2016年6月—2019年6月将其用于391例痔疮患者，并采用全程追踪护理模式，对其围手术期进行管理，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共入组391例病例，其中住院患者383例，门诊患者8例。男226例，女165例；年龄23～96岁，平均年龄54.96岁。其中296例患者有便血伴肛门瘙痒、疼痛、异物感等不适，87例有肛门瘙痒、疼痛、异物感不适。均经过肠镜检查，诊断为内痔Ⅰ期-Ⅲ期，结肠镜检查均未发现有合并溃疡性结肠炎、克罗恩病合并肛门病变、齿状线区合并溃疡、直肠、肛门急性炎症、肛瘘、免疫缺陷及易感染状态等。所有病例均排除患严重心、肺及其他系统严重疾病致不能耐受无痛肠镜检查。

1.2 手术方法

手术由内镜医生、内镜护士和内镜麻醉师共同完成。患者取左侧卧位，安装透明帽于结肠镜前端，进镜至直肠,选取痔核最明显处，将痔核暴露于肠镜视野6点位置，一名助手稳定结肠镜，并保持最佳手术视野，另外一名助手取一次性内窥镜注射针，将针栓推出拧紧，防止药液外漏，外接含聚桂醇注射液注射器，排空管腔内空气，于痔核齿状线口侧部出针穿刺痔核并注射硬化剂［2］。

2 护理

2.1 心理护理

患者痔疮病史均在4年以上，病程长而且反复发作，临床症状明显，292例患者有2～5年用药史，精神压力大，存在不同程度的不适。患者对透明帽辅助内镜下硬化剂注射治疗知识缺乏了解，担心治疗不能解决问题。与患者及家属沟通，结合临床诊断向患者及家属解释病情，消除患者顾虑，取得患者和家属的合作。

2.2 术前护理

肠道准备按照指南操作进行［3］。联合口头及书面指导以及微信、电话、视频播放等多种方式，指导患者肠道清洁。于术前一晚20∶00口服和爽溶液1 000 ml，检查当天5∶00点口服和爽溶液2 000 ml，做好肠道清洁，术前6 h禁固体食物，术前2 h禁清流质。慢性便秘患者术前两天口服乳果糖溶液等缓泻剂。并采用图片对比方法，将肠道准备结果分为“差、较差、较好、好”四个等级，术前肠道清洁度评估为“较好”及“好”等级后进入候诊区。

2.3 术中护理

所有患者均采用静脉麻醉下进行。术中应密切观察患者心率、血氧饱和度、血压变化，注意观察静脉注射部位有无药液外渗，特别要加强呼吸道的管理，发现异常及时处理。检查医师完成结肠镜检查后，助手辅助安装合适的透明帽。硬化剂注射采用匀速、缓慢进行。推注阻力感明显时，停止推注，并及时反馈术者。注射结束后，针心回撤过程中注意避免划伤旁边黏膜。固定术野助手在操作全程中保持视野清晰稳定，避免在注射过程中出现视野缺失、晃动等。术中各项护理工作轻、稳、准、快，紧密配合医生完成操作全过程。

2.4 术后护理

包括肛周护理，饮食护理、心理护理以及出院指导。（1）肛周的护理：完成内痔注射后，用纱布环肛周一圈轻轻按压，其一能去除肛周血液、粪水，保持清洁干燥，其二能帮助药液弥散吸收。指导患者便后用湿毛巾轻轻擦拭肛周，或用1∶5 000高锰酸钾液坐浴1～2次，保持肛门清洁、干燥；注意观察便后有无渗血，忌久蹲久坐。（2）饮食护理：指导患者术后三天需少渣饮食、遵医嘱口服用药（乳果糖），使大便软化；避免粗糙、坚硬、刺激性食物及产气食物，保持大便通畅，防止大便干结，养成良好的排便习惯。（3）心理护理：护理人员以沉着、冷静的态度，熟练的操作，给患者以亲切、安全感，使患者以良好的依从性配合治疗。（4）出院指导：术后通过微信、电话等随访，嘱患者注意培养良好的饮食及排便习惯，适当运动，保持大便通畅，防止复发。交代患者定期门诊随访，向患者及家属宣教疾病相关知识；教会患者及家属正确认识并发症。

3 结果

所有患者肠道准备质量的波士顿量表评分均达到2分及以上，363例透明帽辅助内镜下硬化剂注射治疗未出现严重不良反应， 16例肛门坠胀感；12例出现肛门疼痛感，以上并发症均未予特殊处理，症状在一周内自行缓解，随访6个月，所有患者便血症状消失，肛门瘙痒、疼痛等症状明显缓解，未出现操作相关的其他不适。

4 讨论

内痔是直肠末端黏膜下的静脉丛扩大曲张所形成的柔软静脉团，是肛肠病中最常见疾病。随着生活水平的提高，饮食的多元化以及工作环境的变化，痔疮的发病率逐年提高，有“十男九痔，十女十痔”之说。痔疮的疼痛、瘙痒、肛周不适感的症状增加了患者的身心负担，也给其工作及生活带来了较大的烦恼。严重时甚至可因大出血导致低血容量性休克而危及生命。

痔疮的的注射治疗是缓解患者痔疮临床症状的有效治疗方法。特别是针对Ⅰ期-Ⅲ期的内痔患者，具有缓解临床症状，减少Ⅳ期内痔形成的疗效。透明帽辅助内镜下硬化剂注射治疗内痔，具有视野清晰，操作简便，疗效明确，术者操作环境舒适等优点，而且在完成内痔治疗的同时，可同时完成结肠镜检查及进行肠道病灶的内镜下治疗［2］。此外，透明帽辅助有助于准确把控结肠镜操作的角度、方向和深度的需求，最大程度地避免了异位注射所致医源性损伤，患者术中出现活动性渗血时还可用透明帽压迫止血，操作方便、其重要性和便利性受到了内镜医师的重视和患者的欢迎［4-5］。

良好的术前准备，包括饮食指导、肠道清洁剂的服用指导及心理情绪的护理指导有助于进一步提高患者的依从性，而且能降低术后感染、腹胀等并发症或者伴随症状的风险。本研究所采用的全程追踪护理方案，通过口头及书面指导，结合微信、电话、视频等多种护理指导，配合术前所排粪水的图片对比法，所有患者肠道准备质量的波士顿量表评分均达到2分及以上，术前追踪护理指导有效可行。

术中助手的熟练配合，尤其是视野的清晰、稳定以及硬化及推注的阻力感控制是治疗安全有效的重要因素。视野的清晰稳定有助于减少出血的风险。注射过深是疼痛、直肠溃疡，甚至直肠阴道瘘等并发症的主要原因之一［6］。注射阻力感明显时提示已经进入固有肌层，应停止注射并调整注射针的深度。

因硬化剂的无菌性炎性反应，部分患者硬化治疗后1～3天内会出现肛门坠胀感或者疼痛感，术后肛周的护理以及饮食和心理护理有助于减少这些不适感的发生，以及缩短持续的时间。优质的护理，如舒适护理、情志护理等，有助于减轻患者治疗不适感，提高临床疗效［7-8］。

综上所述，本研究采用全程追踪护理，对透明帽辅助内镜下硬化术治疗内痔围手术期管理，肠道准备好，临床疗效明确，术后不良反应少，值得进一步推广应用。