全身麻醉对剖宫产产妇与新生儿医疗结局影响的研究进展

蒋 燕，黄 瀚

(四川大学华西第二医院麻醉科/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041)

剖宫产是广泛开展的外科手术之一。在我国，剖宫产率呈现出逐年上升的趋势，据统计，2018年我国的总体剖宫产率已增长至35.6%[1]。麻醉是剖宫产中的重要环节，因此产科麻醉也面临着新的挑战。尽管椎管内麻醉在国内外指南中均是被推荐用于剖宫产的首选麻醉方式，但全身麻醉在剖宫产中仍具有不可替代的作用[2]。近年来，随着气道可视化技术的普及以及对产科困难气道的充分认识，学者们更加关注全身麻醉(尤其是非绝对指征的全身麻醉)对剖宫产母婴整体预后的影响。本文将从全身麻醉对产妇和新生儿医疗结局的影响进行综述。

1 剖宫产全身麻醉对产妇的影响

既往研究表明，未能及时控制气道进行通气、胃内容物反流误吸是全身麻醉剖宫产中导致产妇死亡的主要原因[3]，因而全身麻醉曾被认为是剖宫产产妇发生死亡的独立高危因素。因此，国内外指南均推荐椎管内麻醉为剖宫产的首选麻醉方法[2]。然而，由于椎管内麻醉存在其特有的禁忌证，如凝血功能障碍、循环衰竭、严重的胎儿窘迫等，所以全身麻醉在剖宫产中仍具有不可替代的作用。气道建立失败是全身麻醉剖宫产中导致产妇死亡的一个重要因素。但近年来，随着以可视喉镜为代表的可视化气道管理设备的普及、喉罩的广泛使用以及对全身麻醉诱导前充分预氧去氮的重视，产科困难气道引起插管失败，进而导致严重低氧血症甚至死亡的概率已经大大降低。最新研究表明，全身麻醉已经不再是增加围剖宫产期病死率的独立高危因素[4]。误吸是全身麻醉剖宫产中导致产妇死亡的另一个重要因素。误吸的发生主要与麻醉诱导时胃内容物的潴留有关。通过胃实时超声技术(gastric point-of-care ultrasound,PoCUS)可对产妇胃内容物和容量进行实时评估。Howle等[5]对22篇论文总计1 050名孕产妇进行了系统评价，证实了PoCUS是一种可靠的评估技术，该技术通过测量胃窦横断面积可有效评估总胃液量，从而为剖宫产全身麻醉产妇提供个体化的气道评估及误吸风险评估，进一步提升全身麻醉在孕产妇中应用的安全性。

尽管近来的研究表明，全身麻醉不会增加剖宫产患者的病死率，但其仍与产妇发生围产期不良结局密切相关。与椎管内麻醉的剖宫产产妇相比，全身麻醉的剖宫产产妇发生手术部位感染[6]、下肢深静脉血栓以及肺栓塞的风险均显著较高[2]。也有研究证实，接受全身麻醉的剖宫产患者围术期血糖波动更大[7]、术后疼痛更为剧烈[8]。虽然目前尚不清楚全身麻醉引起上述不良结局的详细机制，但主流观点仍认为，在排除椎管内麻醉禁忌证的情况下，应尽可能避免在剖宫产中实施全身麻醉。对于无法实施椎管内麻醉而进行全身麻醉的患者，在手术过程中应进行血糖监测，防止血糖出现较大波动。术后应积极开展物理及药物抗凝治疗，避免发生深静脉血栓与肺栓塞。同时，应对相关科室的人员(包括产科医师、助产士、麻醉医师)进行培训[9]，达成共识，以在剖宫产中避免不必要的全身麻醉。

2 剖宫产全身麻醉对新生儿的影响

胎儿宫内窘迫是实施全身麻醉进行剖宫产的绝对适应证之一[10]。但受伦理学影响，无法对此类患者开展前瞻性的随机对照试验以验证全身麻醉是否对此类新生儿产生不良影响。现有的证据多来源于回顾性研究或其他非胎儿因素实施全身麻醉的研究，现简述如下。

2.1 全身麻醉对新生儿结局及发育的影响

对于紧急剖宫产，分娩间隔(decision-to-delivery interval，DDI)是评价其临床实践质量的关键指标，一般认为DDI<30 min是确保母婴结局的安全时限[11]。研究表明全身麻醉可以缩短紧急剖宫产的DDI[12-13]，从而改善母婴整体结局，但对部分结局指标[如全身麻醉下脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)对新生儿神经发育的影响、全身麻醉对新生儿罹患自闭症的影响等]，业内尚存有争议。Palmer等[13]进行了一项为期5年的回顾性队列研究，分析剖宫产产妇从进入手术室到开展手术的间隔时间，结果表明，全身麻醉的确可以有效缩短产妇从进入手术室到开展手术的间隔时间，但也与新生儿短期良好结局呈负相关，主要表现为5 min Apgar评分≥7分的新生儿所占比例更少。Thangaswamy等[14]通过开展前瞻性研究探讨不同麻醉方法对剖宫产母婴结局的影响，结果显示，与椎管内麻醉组相比，全身麻醉组中新生儿1 min Apgar评分和脐血pH值明显偏低，并且新生儿重症监护病房入住率和病死率也明显较高。另一项研究通过监测脐静脉血中硫醇—二硫化物稳态(thiol-disulfide homeostasis，TDH)发现，与椎管内麻醉相比，剖宫产全身麻醉会导致TDH受损，加重产妇与新生儿的氧化应激反应[15]。

BDNF作为神经营养蛋白的关键成员之一，在神经元组织中起关键作用，参与了神经的发育及可塑化过程。通过对新生儿脐血和产妇外周血中BDNF水平进行监测，研究者发现全身麻醉剖宫产的新生儿脐血中BDNF水平更高，因此认为麻醉方法可能对脐血BDNF水平有影响[16]。但是这种影响对新生儿神经发育造成的干扰仍需要更多的研究来证实。近年来，还有学者提出剖宫产中实施全身麻醉会增加新生儿日后罹患自闭症的风险[17]，但绝大部分学者认为此结果还需要开展大量随机前瞻性研究进一步证实。

2.2 全身麻醉药物对新生儿短期结局的影响

剖宫产中实施全身麻醉对新生儿的影响机制目前尚不明确，但毫无疑问的是全身麻醉药物在其中发挥了关键作用。阿片类药物作为经典的镇痛药，是全身麻醉中不可替代的药物之一。一项研究通过对比剖宫产全身麻醉不使用阿片类药物与使用阿片类药物的镇痛效果及新生儿Apgar评分发现，2组无明显差异，但由于该研究纳入的病例较少，所以还需要进行大规模的研究以进一步评估不使用阿片类药物的全身麻醉剖宫产对新生儿的影响[18]。White等[19]进一步分析了不同阿片类药物对新生儿的影响，通过对17项研究(n=987)进行荟萃分析发现，瑞芬太尼0.5～1 μg·kg-1单次给药或2～3 μg·kg-1·h-1输注、阿芬太尼7.5～10 μg·kg-1和芬太尼0.5～1 μg·kg-1单次给药与安慰剂3种给药方式对新生儿1 min Apgar评分均没有造成显著影响；芬太尼显著降低了新生儿5 min Apgar评分；瑞芬太尼和阿芬太尼对新生儿Apgar评分在各个时间点均未造成显著影响，尤其是未对Apgar中呼吸相关的指标造成影响。由此提示，不同的阿片类药物对新生儿产生的影响不同，用药时需考虑各种阿片类药物的药效动力学与药代动力学特点，以尽量降低阿片类药物对新生儿的不良影响。

除了阿片类药物以外，镇静药物也是全身麻醉的重要组成部分。右美托咪定是一种具有镇静、抗焦虑等作用的新型镇静药，一项针对右美托咪定对全身麻醉剖宫产影响的研究发现，静脉注射右美托咪定可有效减轻剖宫产时母体的心血管反应，且不影响新生儿的Apgar评分[20]。

尽管带有电荷的肌肉松弛药难以通过胎盘，但不同起效时间的肌肉松弛药可以通过影响手术进程，尤其是皮肤切开至胎儿娩出的时间间隔，进而间接影响胎儿结局。通过对比经典的琥珀胆碱与罗库溴铵发现，罗库溴铵可进一步缩短皮肤切开至胎儿娩出的时间间隔，从而改善胎儿结局[21]。

丙泊酚是产科全身麻醉中最常用的静脉麻醉药，但随着剂量增加也会对新生儿呼吸循环产生抑制。Montandrau等[22]通过对比使用丙泊酚2.5～3.5 mg·kg-1与硫喷妥钠5～7 mg·kg-1诱导麻醉后的新生儿结局，结果显示丙泊酚不影响新生儿5 min Apgar评分，且2组新生儿重症监护病房入住率及脐血pH值差异无统计学意义。Kart等[23]对单用丙泊酚2 mg·kg-1与复合瑞芬太尼1 μg·kg-1和右美托咪定1 μg·kg-1进行全身麻醉诱导的新生儿进行比较，结果提示，单用丙泊酚组新生儿的1 min Apgar评分明显低于其他组，5 min Apgar评分明显高于其他组。因此，目前认为丙泊酚小于2 mg·kg-1是安全的应用剂量。

吸入麻醉药浓度过高会引起胎儿呼吸循环抑制。目前建议在剖宫产的整个麻醉过程中都应该避免挥发性麻醉药浓度高于1个最低肺泡有效浓度[24]。

3 结语

随着各类气道管理工具的进步与超短效麻醉药物的广泛应用，剖宫产中应用全身麻醉的安全性逐步提高，全身麻醉已不再是剖宫产患者发生围产期死亡的高危因素。但是，全身麻醉仍对母婴结局有着明显的负面影响，尤其是会增加剖宫产术后产妇深静脉血栓、肺栓塞与切口感染的发生率。因此，在临床实践中，针对剖宫产患者，尤其是不具备椎管内麻醉绝对禁忌证的患者，仍应谨慎实施全身麻醉；而对于必须要实施全身麻醉的剖宫产患者，也应对术后不良结局进行早期干预，以最大程度地改善母婴结局。