不同手术方式对前置胎盘的疗效比较

谭锦章，钟向真，黄惠森，陈晓园

(东莞市滨海湾中心医院产科，广东 东莞 523900)

前置胎盘具有较高风险，易导致剖宫产时产妇大出血和死亡，我国前置胎盘发病率较高，约为1.2%[1-3]。针对前置胎盘导致的大出血，传统的手术方法包括子宫压迫缝合和子宫切除术，其缺点是会导致子宫粘连、积脓，甚至不可逆转的生育能力丧失[4-5]。随着越来越多的女性希望保留子宫，产科医生也在尝试采用不同的手术方法控制前置胎盘导致的大出血[6]。对于子宫下段收缩困难导致的大出血，Bakri球囊填塞术可通过在子宫下段产生压力来阻止子宫出血，由于操作简单，其在临床广泛使用，成功率为80%～100%。妊娠期子宫动脉与卵巢、输卵管和阴道动脉吻合，包含子宫90%的血供，因此，结扎子宫动脉也是前置胎盘剖宫产时大出血的治疗策略之一。本研究通过比较子宫动脉结扎术、Bakri球囊填塞术以及传统普通剖宫产术的疗效，以评价不同手术方式的优缺点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月至2020年5月我院收治的前置胎盘孕产妇185例，按照手术方式的不同分为子宫动脉结扎组(60例)、Bakri球囊填塞组(61例)和普通剖宫产组(64例)。3组患者在年龄、BMI、子宫刮除次数、既往剖宫产次数、分娩时孕龄、最近一次剖宫产与目前分娩时间间隔、产前阴道出血、产前血红蛋白和血小板计数等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组新生儿出生体质量、5 min Apgar评分和转入NICU情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

纳入标准：①术前有至少1次剖宫产史；②经产科医生评估、超声和胎盘组织病理学检查诊断为前置胎盘(胎盘完全覆盖内口，主要覆盖前子宫壁)或增生(子宫内膜异常侵入性胎盘)。排除标准：①胎盘增生侵入盆腔深部器官(如膀胱)；②广泛浸润性胎盘累及子宫底；③多胎妊娠；④妊娠28周前进行紧急剖腹产或分娩。本研究经我院伦理委员会审查批准，所有孕产妇均签署手术知情同意书。

表1 母婴特征比较

1.2 方法

3组术前准备相同。给予所有孕产妇单一疗程的产前激素治疗，并由经验丰富的超声技术人员、产科医生、新生儿医生和麻醉师提供多学科的围产期管理。

子宫动脉结扎组：行子宫下段横向弧形切口剖宫产术，分娩婴儿和胎盘；剖开覆盖子宫的腹膜，露出子宫下段，向下移动膀胱；结扎子宫动脉时，拇指在前，示指在后，提起子宫切口下基底部，抓住两侧的阔韧带，用1号缝合线单独结扎子宫动脉，避免损伤子宫肌层。于左侧子宫峡部触摸到子宫动脉，使用1号可吸收肠线从子宫动脉上行支内侧由前向后穿过子宫肌层，不穿透子宫内膜，再从子宫动、静脉丛的最外侧阔韧带无血管区自后向前穿过，打结、结扎子宫动脉上行支；然后在另一侧重复这个过程。用1号缝合线分2层缝合子宫切口，腹前壁分层闭合(图1)。

Bakri球囊填塞组：采用Bakri球囊压迫止血。当产后子宫出血时，于阴道将Bakri球囊头部经子宫颈插入宫腔。注入200～500 mL生理盐水，球囊尾部接引流袋并固定在患者腿上，在体内停留不超过24 h。通过引流袋计算患者的出血情况(图2)。

普通剖宫产组：采用其他保守方法，包括B-lynch缝合法、子宫卵巢动脉吻合支结扎术等。所有患者术后接受监测和护理24～48 h，包括血流动力学监测、呼吸机支持和阴道出血评估等。术后24 h继续预防性使用抗生素。

a：于左侧子宫峡部子宫动脉上行支内侧穿过子宫肌层；b：打结，结扎左侧子宫动脉上行支；c：于右侧子宫峡部触摸到子宫动脉，由其内侧穿过子宫肌层；d：打结，结扎右侧子宫动脉上行支

a：Bakri球囊；b、c：Bakri球囊尾部从子宫内口插入；d：Bakri球囊头部放置于子宫底部

1.3 观察指标

记录并比较3组患者手术相关指标，包括术中及术后出血量、手术时间、术后住院时间、剖宫产子宫切除术、转入ICU、死亡情况；观察3组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者手术指标及并发症情况比较

在术中及术后出血量、剖宫产子宫切除术、转入ICU方面，子宫动脉结扎组、Bakri球囊填塞组优于普通剖宫产组，差异有统计学意义(P<0.05)；子宫动脉结扎组术中出血量最少，但与Bakri球囊填塞组比较差异无统计学意义(P>0.05)；在剖宫产子宫切除术和转入ICU方面，子宫动脉结扎组和Bakri球囊填塞组比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组手术时间和术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组均未出现死亡病例，术后恢复顺利，见表2。术后随访6个月，3组均未观察到子宫积脓、粘连或坏死等并发症。所有患者情况良好，没有再入院或再次手术。

表2 患者术中、术后各项指标比较

2.2 术后多因素回归分析

为了进一步评估不同手术方式对术中出血和术后产妇结局的影响，本研究建立了包括所有相关特征的连续因变量和术中出血的多变量线性回归模型，结果显示子宫动脉结扎技术、手术时间、最后一次剖宫产与目前分娩时间间隔、Bakri球囊填塞术对术中出血和子宫切除的影响较为显著(P<0.05)，见表3。Logistic回归分析显示：子宫动脉结扎技术和Bakri球囊填塞术与剖宫产子宫切除的风险显著相关(P<0.05)，见表4。

表3 术中出血的多变量线性回归分析

表4 剖宫产子宫切除术的Logistic回归分析

3 讨论

前置胎盘是妊娠期的一种严重并发症，易导致剖宫产时产妇大出血，会增加妊娠期母婴并发症发生率、子宫切除率和病死率[7-9]。剖宫产大出血的一线治疗方式为药物治疗和双侧压迫，二线治疗方式为子宫压迫缝合和髂内动脉结扎。临床上有很多保留子宫的方法，常见的有子宫填塞术[10]、叠加缝合术[11]、反折加压缝合术[12]等。但到目前为止，还难以确定哪种术式是实现止血的最佳方法。

子宫动脉结扎术是一种有效的止血方法，该术式在胎盘分娩后结扎子宫动脉，可通过控制局部动脉压，加速血栓形成和子宫收缩，大大减少子宫血流量，使子宫肌层处于缺血状态，进一步刺激子宫收缩，从而增加血窦压力，达到有效减少子宫出血量的目的[13-14]，并能在凝血功能发生重大变化前有效止血，减少并发症的发生，提高产妇的生活质量[15]。Verspyck等[16]应用双侧子宫和卵巢血管结扎术，使得83%的前置胎盘产妇得以保留子宫。

Bakri球囊填塞术是治疗剖宫产大出血的新方法，具有操作简单、快速、压迫面积广且易于监测止血效果等优势[17-19]。但目前Bakri球囊填塞的作用机制尚不清楚，普遍认为是由于气囊产生的宫内压大于全身动脉压，故能够压迫止血。Georgiou[20]研究了Bakri球囊填塞的作用机制，通过在建立阳性填塞试验期间测定Bakri球囊内的腔内压发现，当填塞达到止血效果时，产妇的收缩压均高于Bakri球囊的腔内压。Yorifuji等[21]通过放射力脉冲弹性成像术测量Bakri球囊填塞前后子宫体和子宫颈的刚度，结果显示插入球囊后，子宫刚度立即增加，表明球囊本身即可引起子宫收缩。杨建英等[22]报道了Bakri球囊填塞治疗剖宫产大出血的疗效，并建议将Bakri球囊填塞列为剖宫产出血治疗方案的一部分。Doumouchtsis等[23]评价几种治疗剖宫产大出血方法的成功率发现，Bakri球囊填塞的成功率为84%。本研究结果表明，Bakri球囊填塞术可在药物治疗不能控制出血的情况下使用，对产后出血患者有一定的疗效。

本研究中，子宫动脉结扎组、Bakri球囊填塞组与普通剖宫产组相比，术中出血量、术后24 h内阴道出血量、输血量均明显减少，Logistic回归分析进一步显示，子宫动脉结扎技术和Bakri球囊填塞术与术中出血和剖宫产子宫切除的风险显著相关。此外，子宫动脉结扎组和Bakri球囊填塞组子宫切除和转入ICU发生率明显较低。以上均说明子宫动脉结扎术和Bakri球囊填塞术在减少产妇术中出血量方面较普通剖宫产术更具优势。

本研究存在一些局限性。首先，这是一项单中心的回顾性研究，样本量较小，在之后的研究中需要样本量更大的随机对照试验来评估几种术式的有效性。其次，子宫动脉结扎组、Bakri球囊填塞组部分患者无法成功止血，需要与普通剖宫产组患者一样行保守方法治疗，可能是由医生对这些技术掌握的熟练程度存在差异所致。

综上所述，与传统普通剖宫产术相比，子宫动脉结扎术和Bakri球囊填塞术具有较高的实用价值，可以有效保留子宫，显著减少术中及术后出血量。