基于营养状态开展分层护理对肝硬化患者肝功能和并发症的影响

李方方，冯建红

(无锡市第五人民医院 肝病科，江苏 无锡，214007)

肝硬化是由肝炎病毒感染等因素导致肝细胞持续并反复受损所引发的肝脏慢性和弥漫性改变，其病理改变以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生组织形成为主，患者进展至肝衰竭的风险较高[1]。大量研究[2]显示，肝功能受损常导致肝硬化患者物质和能量代谢失衡，约有80%的肝硬化患者合并蛋白质-能量营养不良(PEM)，而营养不良的持续存在不仅会影响患者肝功能，导致并发症发生风险上升，还可造成肝衰竭的发生风险显著上升。因此，有效维持肝硬化患者的营养状态对于确保其预后质量至关重要。本研究选取108例肝硬化患者，分析基于营养状态开展分层护理对肝硬化患者肝功能和并发症的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经医院伦理委员会批准，选取无锡市第五人民医院2019年4月至2020年6月收治的108例肝硬化患者为研究对象。纳入标准：① 经影像学检查明确诊断为肝硬化；② 肝功能Child-pugh分级[3]A～C级；③ 对本研究知情且同意。排除标准：① 既往有肝移植手术史；② 合并心脏、肺脏和肾脏等脏器严重病变；③ 合并免疫系统或消化系统严重病变；④ 合并认知功能障碍。按随机数字表法将患者分别纳入对照组(n=54)和观察组(n=54)，两组间年龄、病程、性别和肝功能Child-pugh分级的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 对照组患者接受常规护理，护理周期持续3个月，内容如下。① 院内护理：在常规心理和药物护理的基础上，嘱患者规律饮食，根据患者合并症、体重和活动量，将其每日摄入总热量控制在125.7～146.7 kJ/kg范围内。② 院外护理：患者出院后，通过电话随访或即时通信软件沟通等形式，嘱患者遵医嘱用药并规范饮食。

1.2.2 基于营养状况的分层护理 观察组患者接受基于自身营养状态的分层护理，护理周期持续3个月，内容如下。

1.2.2.1 营养状态评估 采用营养风险筛查简表2002[4](NRS 2002)，根据患者年龄、过去3个月体重变化、营养状况、膳食摄入和原发病情况评估其营养状态。评价标准为：NRS 2002评分≥3分判定为存在高营养风险，0～3分判定为可能有低营养风险，0分判定为无营养风险。NRS 2002评分分别于入组时和干预期间每个月的第1天评价1次，根据评价结果定期调整分层护理方案。

1.2.2.2 分层护理 ① 配备护理人员：根据患者营养风险配备相应护理人员，高风险者配备2～3名护理人员，低风险者配备1～2名，无风险者配备1名，负责患者的院内营养教育、饮食调整和院外随访监督。② 营养宣教：由护理人员向患者详细介绍营养支持和饮食干预的必要性，高风险者每周宣教2次，低风险者每周宣教1次，无风险者每月宣教1次，重点强调合理饮食对肝硬化预后的影响，协助制订适合肝硬化患者的食谱，纠正患者的不良饮食习惯，鼓励少食多餐，确保每日热量摄入充足合理；对于不同营养风险的肝硬化患者，均将其每日摄入总热量控制在125.7～146.7 kJ/kg范围内，其中，嘱患者每日摄入优质蛋白1.5～2.0 g/kg、碳水化合物350～450 g、脂肪40 g，同时强调维生素和微量元素的补充。③ 营养监督：嘱患者定期记录自身饮食情况，包括摄入食物的具体摄入量等，并由责任护士定期监督患者营养方案的落实情况。高风险者每日检查1次，低风险者每周检查1次，无风险者每月检查1次。④ 营养支持：对于经口进食困难者，酌情予肠内外营养支持；若患者血浆白蛋白水平较低，给予静脉输注血浆，每周静脉输注血浆量控制在500～800 mL范围内。

1.3 观察指标

1.3.1 营养状态和肝功能水平 分别于护理前和护理后，使用NRS 2002评价两组患者的营养状态和营养风险。并抽取患者晨起空腹肘静脉血3 mL，检测其血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)和总胆红素(TBIL)水平，评价其肝功能变化。

1.3.2 并发症 记录两组患者护理期间消化道出血、肝肾综合征、肝性脑病和感染并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组营养状态变化比较

护理前，两组间NRS评分和营养风险的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。护理后，两组的NRS评分、营养状态高风险和低风险比例均显著低于同组护理前(P值均<0.05)，且观察组的NRS评分和营养状态低风险比例均显著低于对照组(P值均<0.05)，无风险比例显著高于对照组(P<0.05)。两组间护理后的营养状态高风险比例的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组营养状态变化比较

2.2 两组肝功能变化比较

护理前，两组间ALT、AST和TBIL的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。护理后，两组的ALT、AST和TBIL均较护理前显著下降(P值均<0.05)，且观察组的上述指标均显著低于对照组(P值均<0.05)。见表3。

表3 两组肝功能变化比较

2.3 两组并发症发生情况比较

观察组护理期间的并发症发生率为9.26%，显著低于对照组的24.07%(P<0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

肝硬化是慢性肝功能损伤的终末病理改变，目前已成为中国第5大致死性疾病[5]。并发肝性脑病、消化道出血和肝肾综合征等严重并发症，是影响肝硬化患者生存质量的重要因素[6]。既往研究[7]显示，针对肝硬化患者营养状态开展积极干预，不仅有助于纠正其普遍存在的营养不良状态，亦有助于降低并发症发生风险，从而达到改善患者预后的目的。基于上述结论，本研究采用基于营养状态的分层护理策略，就其对肝硬化患者肝功能和并发症的影响进行了探讨。

本研究结果显示，经3个月的护理干预后，观察组的NRS评分较护理前显著改善(P<0.05)，营养风险较护理前显著下降(P值均<0.05)，且均显著低于对照组同期水平(P值均<0.05)，提示基于营养状态开展分层护理能有效改善肝硬化患者的营养状态。吴川丽等[8]指出，肝硬化患者普遍营养摄入不足，营养物质合成和吸收减少，且机体处于蛋白质和矿物质缺失的高代谢状态。因此，基于患者营养状态开展分层护理，一方面能够针对患者营养风险，采取针对性护理策略以明确合理饮食的重要性，并通过严格记录饮食提高患者自身营养的摄入；另一方面能够针对导致患者营养风险的因素加以干预和纠正，从而尽可能减少风险因素，促进患者营养状态的改善。王凤林等[9]指出，随着肝硬化患者对营养康复知识的深入了解，其营养状态可得到有效改善，而营养状态的改善有助于肝功能的恢复。本研究结果显示，观察组护理3个月后的ALT、AST和TBIL均显著低于对照组(P值均<0.05)，进一步显现出分层护理在改善患者肝功能方面的积极作用。其优势在于，该护理策略不仅强调患者每日能量摄入和占比的控制，亦针对患者个体状态如进食困难和白蛋白水平较低等情况，积极开展护理干预，能够从根本上保证患者营养的摄入和吸收，实现肝功能的改善。随着患者营养状态和肝功能的改善，观察组的并发症发生率也得到了有效控制，与李培敏等[10]的研究结果一致。且王晓航等[11]指出，肝硬化患者并发症发生率的下降能够改善其营养物质吸收状况，形成良性循环，进而达到提高患者预后和生存质量的目的。由于本研究随访时间有限，暂未明确基于营养状态开展分层护理对患者远期预后的影响，需在日后的观察中进一步关注。

综上所述，基于营养状态开展分层护理能够有效改善肝硬化患者营养状态和肝功能，预防并发症的发生，是一种值得广泛推广的用于肝硬化患者的临床护理模式。