彭小花, 朱 雁, 盖 垚, 陈梦兰
(深圳市第二人民医院 肿瘤科,广东 深圳,518025)
近几年,中国乳腺癌发病率一直位于女性恶性肿瘤首位,且呈逐年上升趋势[1]。临床治疗乳腺癌的手术方案包括标准根治术、改良根治术和乳腺保乳术等[2]。改良根治术与其他术式相比,优势在于可完整保留患者的乳头和乳晕,整块切除皮下腺体和淋巴结组织,且切口较小。改良根治术可最大限度保留乳房外观,缓解患者因失去乳房而产生的心理落差,改善其生活质量[3]。术后辅以个体化学药物治疗(简称“化疗”),能最大限度延长患者的生存期,但化疗会损伤乳腺癌患者正常的组织、器官或细胞,增加术后并发症的发生率,因此需要配合护理措施[4]。本研究选取深圳市第二人民医院肿瘤科行改良根治术后辅助化疗的207例乳腺癌患者,调查其术后生活质量和并发症发生率,为临床护理提供支持。
本研究经医院医学伦理委员会批准。选取2017年 4月至2019年3月于深圳市第二人民医院肿瘤科行改良根治术后辅助化疗的207例乳腺癌患者作为研究对象。纳入标准:① 年龄31~70岁;② 经乳腺钼靶X线摄影和活体组织病理学检查诊断为乳腺癌;③ 接受乳腺癌改良根治术治疗,并行术后辅助化疗;④ 预计生存期限超过1年;⑤ 自愿参与研究,且签署知情同意书。排除标准:① 合并精神疾病或认知障碍;② 合并心力衰竭、肝衰竭或肾衰竭;③ 对本研究所用药物过敏;④ 妊娠期妇女;⑤ 存在明显淋巴结转移或胸肌浸润。207例患者中,年龄40~70岁,平均年龄为(53.82±5.13)岁;病程2.0~7.5年,平均病程为(4.91±0.84)年;身体质量指数(BMI)18.61~33.12 kg/m2,平均BMI为(25.83±2.64)kg/m2;TNM分期为Ⅰ期95例,Ⅱ期83例,Ⅲa期29例;肿瘤直径 1~5 cm,平均直径为(2.96±1.01)cm。
1.2.1 手术方案 207例乳腺癌患者均行乳腺癌改良根治术。患者取仰卧位,接受麻醉。手术医师根据患者的乳房大小、形态和肿瘤病灶位置等设计手术切口的方向和大小,且手术切口需距肿瘤病灶边缘≥3 cm。切除病灶周围>3 cm组织,并彻底清扫胸小肌、胸大肌间和全乳房的癌性淋巴结。解剖患者锁骨下血管,清扫至腋窝第二组淋巴结,即位于胸小肌深面腋静脉的淋巴结。之后根据腋窝淋巴结分级标准,清扫一级和二级淋巴结,保留胸大肌和胸小肌[5]。术后清洗手术切口,采用45 ℃ 无菌蒸馏水浸泡手术创面5 min,吸净,之后于患者胸壁和腋下处分别放置引流管,缝合于皮肤间断处,局部加压包扎,并负压吸引引流管,维持3 d后拔出。
1.2.2 术后辅助化疗方案 化疗药物主要由盐酸多柔比星、氟尿嘧啶和环磷酰胺组成。在手术后第1天和第8天静脉滴注环磷酰胺(山西普德药业,500 mg/m2)和氟尿嘧啶(上海旭东海普药业,500 mg/m2),同时在手术后第1天静脉注射盐酸多柔比星(浙江海正药业,30 mg/m2)。治疗过程中需注意患者有无不良反应,必要时采取水化或止吐措施。每3周1个疗程。根据患者实际情况调整辅助化疗方案周期,通常为4~6个疗程。治疗后对207例患者均持续随访1年。
1.2.3 围手术期护理措施 ① 术前:护理人员耐心与患者交流,聆听其心理诉求,疏导其心理负性情绪,向患者讲解手术方式、疗效、极易出现的术后并发症和相关注意事项,以及术后辅助化疗的必要性和目的等,使患者对手术有充分的了解。② 术中:手术室护理员需加强与主治医师的配合,如调整正确体位、术中补液配合,以及患者术中保暖等。③ 术后:监测患者生命体征,待患者安全度过麻醉复苏期,返回病房。护理人员辅助患者取半坐卧位,注意保持引流管畅通。部分患者因术后乳房外观和功能改变,极易出现沮丧或烦躁等不良情绪,影响后续辅助化疗的依从性,因此需耐心与其沟通。护理人员播放舒缓音乐,对患者进行心理疏导,改善其心理状态,提高临床配合度。护理人员为患者制订康复训练方案,循序渐进,确保患者在耐受范围内。术后24 h,患者可活动腕部,进行握拳、伸指和屈腕等活动。术后 3~5 d,患者用手触摸对侧肩部和同侧耳部。引流管拔出后,患者可在护理人员指导下适当进行肩关节活动。辅助化疗期间,护理人员评估患者心理状态和影响生存质量的相关因素,给予其专业指导。此外,护理人员在患者术后制订营养计划,预防患者发生感染、皮瓣坏死和皮下积液等并发症。
1.3.1 生存质量评价 采用乳腺癌患者生命质量测定量表(FACT-B)中文版(V4.0)[6]评估乳腺癌患者治疗前后的生存质量。该量表是1993年由美国结局研究与教育中心制定,主要用于测评乳腺癌患者术前和术后的生存质量。中文版FACT-B量表共包含5个部分,共计36个条目。其中,躯体状况为7个条目,社会/家庭状况为7个条目,心理状况为6个条目,功能状况为7个条目,乳腺癌疾病相关性附加问题(性功能和身体形象)为9个条目。量表评分方式采用Likert 5级评分法,即从不(0分)、稍微(1分)、有些(2分)、相当(3分)和非常(4分)。患者生存质量评分等于5个部分的评分相加之和,分数越高表示生存质量越好。
1.3.2 术后并发症情况 统计乳腺癌患者术后发生上肢肿胀、皮下积液、皮瓣坏死和术后感染的并发症例数。并发症发生率=并发症例数/总例数×100%。
治疗后,患者的躯体状况、社会/家庭状况、心理状况、功能状况和附加问题评分均高于治疗前,差异均有统计学意义(P值均<0.05);患者的生存质量总分为(110.62±26.31)分,高于治疗前的(60.25±11.43)分,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 患者治疗前后FACT-B评分比较分)
2.2 患者术后并发症发生率分析
治疗后,共24例出现并发症,发生率为11.59%;其中,8例上肢肿胀(3.86%)、5例皮下积液(2.41%)、5例皮瓣坏死(2.41%)、6例术后感染(2.90%)。
3.1 乳腺癌患者改良根治术后辅助化疗期间生存质量分析
当前乳腺癌主要治疗方案为综合方案,即手术治疗加术后辅助化疗,以此提升手术效果,延长女性生存期限[7]。传统意义上的根治术创面大,极易出现血供不通,而导致皮瓣坏死,这不仅不利于患者预后,也会破坏患者皮肤的完整性,从而加重患者的心理负担。随着医学界对乳腺癌的研究逐渐深入,患者对术后生存质量的要求越来越高,传统的乳房全切式治疗方式已逐渐退出舞台,改善预后和保留乳房的完整已成为重要的治疗方式。刘丽娟等[8]研究显示,采用根治术联合自体植皮术的治疗方式,患者术后乳房美观程度高,皮瓣坏死情况少,患者负性情绪降低。本研究结果显示,患者在治疗后的躯体状况、社会/家庭状况、心理状况、功能状况和附加问题评分均高于治疗前,差异均有统计学意义(P值均<0.05);患者的生存质量总分为(110.62±26.31)分,高于治疗前的(60.25±11.43)分,差异有统计学意义(P<0.05)。原因在于改良根治术联合术后辅助化疗基于传统标准根治术,在极大限度上保留胸大肌和胸小肌,操作准确、术野清晰,可缩小病灶切除范围,同时确保胸大小肌间的淋巴结被彻底清除,降低术后并发症发生率。改良根治术在极大限度上保留患者的乳头乳晕、胸大肌和胸小肌,避免其形象受损,从而提升患者术后的心理状况评分,加之术后辅助巩固,生存质量评分也显著提升[9]。
3.2 乳腺癌患者改良根治术后辅助化疗期间术后并发症分析
根治术后皮瓣坏死和皮下积液是常见的并发症,本研究中,围手术期也采取了护理措施,配合改良根治术和术后辅助化疗,将术后并发症发生率降到最低。本研究结果显示,共24例患者出现并发症,发生率为11.59%,其中8例上肢肿胀(3.86%)、5例皮下积液(2.41%)、5例皮瓣坏死(2.41%)、6例术后感染(2.90%),这与李宁等[10]和张平[11]的研究结果较为接近。原因为改良根治术仅切除乳腺和腋窝淋巴结等,极大限度保留胸大小肌,缩小手术范围,减少手术损伤,加之术后辅助化疗,可巩固手术效果,从而减少术后皮瓣坏死和皮下积液等并发症发生的风险,减轻患者痛苦,加快切口愈合。且手术充分保留患者胸廓外形,降低患侧上肢水肿发生的风险,围手术期的护理缓解了患者的负性情绪,也对并发症起到了良好的预防作用。
综上所述,乳腺癌患者在改良根治术后接受辅助化疗方案,生存质量显著提升,术后辅助化疗可巩固手术效果,降低术后并发症发生风险,减轻患者痛苦。在乳腺癌患者围手术期和化疗期为其制订护理方案,并进行针对性护理,可有效降低对生存质量的影响。