恶性肿瘤患者创伤后应激障碍的研究进展

隋霄，李艳秋，刘雪竹，田宝文

（佳木斯大学临床医学院，黑龙江佳木斯 154007）

目前，恶性肿瘤的发病率仍在逐年增加，是全球面临的公共健康问题。世界卫生组织国际肿瘤研究机构（IARC）发布的数据显示，2020 年全球新发恶性肿瘤病例1 929 万例，中国新发病例457 万例，占全球的23.7%[1]。对患者而言，恶性肿瘤自诊断知情时起即成为一个极强的死亡提醒，会引起死亡焦虑（DA）[2]。同时，癌痛、病耻感、手术、放化疗等多种刺激对患者造成的心理创伤远超躯体损伤。据报道，大多数恶性肿瘤患者会出现创伤后应激症状（PTSS），部分患者会引发创伤后应激障碍（PTSD）。我国是一个缺乏死亡教育的国家，患者在面对肿瘤诊断时的恐惧心理远胜于其他国家患者。此外，我国的医护人员及照护者对心理应激及心理健康也缺乏足够的认识和重视，影响了患者的生命质量。因此，有必要增加全民对PTSD的正确认知，以便为恶性肿瘤后PTSD 提供早期预防与及时的治疗。

1 PTSD 的概念、表现、评估工具

1.1 概念

应激反应指个体因应激源所致的各种生物、心理、社会、行为方面变化，常称为应激的身心反应[3]。PTSS 即不典型应激障碍（心因性精神障碍）。1980 年美国《精神障碍诊断与评估手册》（DSM-Ⅲ）最早提出了PTSD 的概念[4]，将一组特定的PTSS 诊断为PTSD。1987 年，DSM-IV 将PTSD 定义为 “由于患者遭受了异乎寻常的、威胁生命的、具有灾难性的心理创伤事件，所导致的持续性精神心理障碍，患者往往表现为创伤性经历的反复体验，回避创伤记忆场景，以及高度警觉症状群等”[5]。

1.2 表现

2013 年，DSM-Ⅴ总结了PTSD 的临床表现，主要包括4 大核心症状群，即：重新体验症状（闪回）；持续性回避症状；负性认知和情绪改变症状；高唤起症状[6]。既往对PTSD 的研究主要集中在战争、自然灾害和人为灾害相关的创伤事件中。追踪文献发现，从1994 年开始，逐渐将PTSS/PTSD 用于癌症患者的临床研究中。

1.3 评估工具

目前，PTSD 的诊断以量表（诊断量表和筛查量表）评估为主。量表分为半结构式访谈表、结构式访谈表和自评量表三类：（1）他评PTSD 量表（CAPS），是诊断PTSD 的金标准，属于半结构式量表；（2）简式创伤后应激障碍评估量表（SPRINT），可作为评估PTSD严重程度和总体改善情况的有效测量工具，属于结构式量表；（3）PTSD 筛查量表（PCL-C）、初级创伤后应激障碍筛查量表（PC-PTSD）、创伤筛查问卷（TSQ）等可以快速检测患者的PTSD 程度，简便易行，属于自评量表。现阶段，我国使用的大多数PTSD 量表均为国外研制，汉化量表较少，受文化差异及人群异质性等因素影响，量表的信度、效度还需要进一步临床验证。

2 PTSD/PTSS 的影响因素

2.1 国外学者对影响因素的研究

国外研究资料显示，癌症患者的PTSD 发病率在3%～58%[7-10]。研究表明，PTSD 与术前焦虑、术后疼痛，低年龄、女性、并发症多[8]，身体和心理症状负担、医疗保健等[8]有关。SAFIRI[11]关于乳腺癌患者的研究表明，PTSD 症状与较差的生活质量有关。OLIVERI 等[12]发现，在新诊断的乳腺癌患者中，约10%在术前咨询时表现出严重的PTSD 症状。

2.2 国内学者对影响因素的研究

研究表明，年轻、女性、文化程度低、患病时间长[13]，护士态度、ICU 住院时间[14]，神经质、内向、冲动型人格[15]、认知评价、应对方式[16]，角色定位、社会支持及益处发现是应激障碍的重要因素。肖婷等[17]提出益处发现在社会支持和心理应激反应之间起中介作用。朱琳等[18]的研究表明，乳腺癌患者的抑郁情绪和照顾者的压力是PTSD 影响生命质量的重要中间因素。

2.3 国内、国外影响因素研究的讨论

追踪文献发现，从1994 年起，临床逐渐将PTSS/PTSD 用于癌症患者的研究中。国外PTSD 研究涉及的肿瘤类型多，预测因素、中介因素的研究比较细致，时间跨度长；国内对PTSD 的研究多集中于乳腺癌、危重症、自然灾害（如地震、泥石流等）横断面的报道。前人研究的共性特点是：文献从不同的角度、不同疾病阶段以及不同的自我报告或定性、定量方法进行研究，这种方法上的异质性导致研究结果的巨大差异。在文献中，无论是临床变量还是社会人口学变量研究，结论均未达成一致。很多研究的样本量较小，缺乏随机对照试验。

3 PTSD/PTSS 的纵向追踪研究现状

3.1 国外研究现状

ALDERFER 等[19]考察了癌症患儿兄弟姐妹的PTSS 随时间的变化，揭示了五种模式：症状少，跨时间症状稳定；症状轻微，随时间减轻；症状轻微、病情稳定；中度/重度症状，随时间推移而减轻但保持中度；中度/重度、病情稳定症状。病因可能包括特定的经历、个人气质、创伤史、兄弟姐妹-患者关系和家庭因素。多位学者的研究表明，乳腺癌患者的PTSS/PTSD随时间推移而减轻[12,20-22]；相反，另一项对乳腺癌患者的研究发现，13%的女性在12 个月内PTSD 症状会加重[23]。

3.2 国内研究现状

NI 等[24]研究了肺癌患者的PTSS 症状，发现其确诊后并无症状，但在6 个月内显著恶化，患者的生活质量及身体、角色、情绪、认知等功能也有所下降。赵燕等[25]探究了甲状腺癌患者的PTSS 类别，可分为高困扰低成长组、中困扰高成长组和低困扰中成长组三个类别，不同类别患者的生活质量不同。杨蓓等[26]对新冠疫情期间妇科肿瘤患者的PTSS 类别进行划分，可分为高应激反应组、中应激反应组和低应激反应组。多位学者探究了地震[27-28]、泥石流后儿童的PTSD轨迹，结论各不相同。

3.3 纵向研究现状总结

国外对肿瘤患者的PTSD 纵向研究多集中于乳腺癌和妇科恶性肿瘤，有些相似研究的结论大相径庭。国内对PTSD 的纵向研究多集中在自然灾害和某些具体的恶性肿瘤患者，结论有很大的异质性。前人研究的共性特点为：针对多类型肿瘤的PTSD 纵向前瞻性调查研究文献较少，干预性研究也很少，缺乏质性研究；很少评估恶性肿瘤患者诊断前的基线精神症状或恶性肿瘤诊断后出现的共病情况。因此，有必要进行纵向、前瞻性研究，以识别风险，确定致病原因或加重因素，并制定预防性干预政策。可从多角度、多因素来考虑肿瘤患者PTSD 症状及其心理、社会的影响因素；可与其他危及生命的疾病一起探讨PTSD 对患者的影响。

4 PTSD 对生命质量的影响

姜乾金教授提出的心理应激系统模型认为，应激是多因素的系统[29]。疾病诊断、社会支持、应对方式、人格特征等都会导致机体出现应激反应，引起生理、心理变化，二者相互影响、互为因果。各因素间的动态平衡或失衡决定着个体的健康或疾病。肿瘤患者的病程是一动态的、系统的过程，在应激状态下，交感神经-肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴可出现反应变化，使血清儿茶酚胺和肾上腺糖皮质激素含量上升[30]，导致神经、内分泌、免疫系统功能紊乱，这样会加重或促进肿瘤的发生、发展。如此恶性循环，严重影响了患者的生命质量。

5 治疗方法

5.1 药物治疗

目前治疗PTSD 的一线药物主要为新一代的抗抑郁药，代表药物为帕罗西汀、舍曲林、氟西汀和文拉法辛。多位学者研究结果显示[31-32]，这些药物比一般的安慰剂更有效，可以取得一定的治疗效果，能够减轻PTSD 患者的负面情绪。

5.2 心理治疗

有研究显示[22]，认知行为治疗（CBT）可用来改善PTSD 患者的睡眠、情绪。眼动脱敏与再加工（EMDR）治疗能迅速降低患者的焦虑情绪[33]，提高其积极情感，让患者获得理想的行为方式，改变人际关系。EMDR在积极和随访的癌症患者中都有效。暴露治疗的主要目的是接近创伤记忆的情绪、思想和行为，有助于帮助患者理解惨痛经历的来龙去脉，以现实的角度看待创伤事件及其后果，对治疗PTSD 非常有效。

6 讨论与展望

PTSD 是一种全球性的精神心理障碍，是肿瘤患者普遍存在的问题。PTSD 会影响到每一个人，甚至波及到患者的家人。因此，在临床工作中，需要早期发现恶性肿瘤患者的PTSD 症状，有针对性地进行心理治疗，并配合药物等综合疗法，以减轻患者的心理负担，帮助其摆脱负性情绪困扰，改善生活质量，提高生存率。目前，虽然我国学者对PTSD 进行了一定的研究，但内容、方法上仍存在诸多不足，很多研究没有得到一致的结论，PTSD 的机制、临床治疗等研究仍有很大的进步空间。随着研究的不断地深入，肿瘤患者PTSD 必将得到有效的治疗和控制。