新生儿黄疸管理研究进展

黄家虎，孙建华

新生儿黄疸是新生儿常见表现，约60%的足月儿及80%的早产儿在出生后一周会出现黄疸[1]，这意味着，全球每年出生的1.4亿婴儿中，有8 400万到1.12亿新生儿会出现不同程度的黄疸[2]。我国是人口大国，新生儿黄疸人数较多，据统计，新生儿黄疸占我国住院新生儿病例的48.2%[3]，我国胆红素脑病及核黄疸的发生率更是居高不下[4]。因此，在新生儿期管理好黄疸尤为重要。本研究拟通过对新生儿黄疸管理的研究进展进行综述，探讨新生儿黄疸的预测、检测、治疗和随访等临床问题，旨在为临床新生儿黄疸管理提供参考。

1 院内管理

1.1 TcB/TSB测定

临床上仅凭肉眼判断新生儿黄疸的严重程度是不准确的，而且常常会遗漏严重高胆红素血症的患儿，因此黄疸新生儿都应该进行经皮胆红素(transcutaneous bilirubin，TcB)或者血清总胆红素(total serum bilirubin，TSB)测定。TcB测定降低了高胆红素血症被遗漏的可能性，有助于评估随后高胆红素血症的发生风险[5]。研究表明TcB与TSB在足月儿和早产儿中均有具有明显相关性[6]。但对于某些患儿来说仍需进行TSB的测定，英国国家健康和保健医学研究所(NICE)指南指出对于生后24 h内出现黄疸的新生儿、胎龄<35周的早产儿及需要接受光疗的新生儿，均需要进行使用TSB来确定胆红素水平[7]。

1.2 院内黄疸监测

目前多数新生儿于生后48 h内离院，因此院内新生儿黄疸的管理十分重要。NICE最新指南指出：对于生后24 h以内或胎龄小于35周出现黄疸的新生儿，均应行TSB测定，且对于生后24 h内出现黄疸的新生儿，首次TSB测定应在2 h以内完成，并每6 h测定一次，直至胆红素水平稳定或下降。对于生后24 h以后、胎龄35周以上出现黄疸的新生儿，如果TcB> 250 μmol / L或治疗阈值以上，应检测胆红素值水平。另外，对于生后24 h以后出现黄疸的新生儿，如果胆红素水平不低于光疗阈值(50 μmol / L)，需在24 h内再次测量；如患儿合并高胆红素血症的高危因素，需18 h内再次测量；如患儿胎龄大于38周，且胆红素水平不高于光疗阈值，则无需重复测量[7]。

1.3 其他实验室检查

美国儿科学会(AAP)建议对需要光疗的黄疸婴儿均进行以下实验室检测：新生儿血型、ABO溶血试验或抗人球蛋白试验、血常规和血涂片及直接/结合胆红素水平测定[8]。但对282名接受过光疗和全面实验室检查的新生儿做回顾性研究发现，88.3%的新生儿检测结果正常[9]，结果异常的新生儿仅有18例。这18例新生儿中45%的患儿于生后48 h内开始接受光疗，在光疗开始后，他们的TSB水平仍有所升高。而所有结果正常的新生儿在光疗开始后TSB水平都有适当的下降。这些数据表明，应根据每一位患儿的情况选择并减少不必要的实验室检查，不仅可以减少患儿痛苦，而且可以大大缩减住院花费。只有生后48 h内需要光疗，或者对光疗反应不佳的新生儿，才有必要进行全面的实验室检查。

1.4 院内治疗

1.4.1 光疗 0.5%～4%的新生儿需要光疗来治疗黄疸，光疗通过将胆红素转化成水溶性的异构体，经尿液或者胆汁排出体外，进而降低血清胆红素，达到治疗黄疸的目的，大大降低了换血的概率[10]。初次光疗预计可使TSB水平下降6%至20%[15]，且对于非溶血性黄疸，可持续光疗至TSB水平降至222.3 μmol / L以下[11]。光疗的效果受光照强度、光源、光照距离影响。目前光疗设备包括荧光灯、发光二极管(light-emitting diodes，LEDs)和金属卤化物灯泡。近些年来LEDs因其使用寿命长、输出热量少、低红外辐射及无紫外线辐射等优点被广泛应用于临床，但Bhutani等的Meta分析发现LEDs较其他光疗设备在降低胆红素水平方面并未有明显优势[12]。因此，需要更多多中心、大样本的随机对照研究来验证。

严重高胆红素血症进行换血(exchange transfusion，ET)治疗的死亡率为0.3%～0.4%，且接受换血治疗的患儿中，约5%有心肺及代谢紊乱等并发症[13]，这些让很多家长望而却步。对于胆红素水平接近换血阈值的新生儿行强化光疗(intensive phototherapy，IPT)成为一种选择。IPT是指光照强度大于30 μW/(cm2·nm)的光照方法。国内有研究将355名胎龄≥35周并达换血标准的严重高胆红素血症新生儿随机分成ET组与IPT组，2组新生儿治疗后20～36个月的随访结果显示，对于胆红素水平不高于换血阈值(427.5 μmol/L)的严重高胆红素血症新生儿，仅ITP治疗未增加患儿神经系统不良预后的发生率[14]。国外研究同样证实了IPT与相比ET的有效性[15]。不仅如此，ITP还缩短了住院时间，大大降低了住院成本，减轻了患儿家庭负担。

1.4.2 换血 虽然光疗对治疗高胆红素血症是有效的，但对于TSB高于换血阈值并有胆红素脑病表现的新生儿仍需要换血治疗[16]。

1.5 出院前风险评估

核黄疸对患儿的心理、生活及家庭负担影响较大，在出院前进行高胆红素血症预测尤为重要。最新研究证实结合胆红素值及危险因素评分是预测新生儿高胆红素血症最有效的方法[17]。AAP推荐对于每个新生儿在出院前，都应评估患儿严重高胆红素血症的风险，并将结果绘制在预测图上，根据风险评估进行个性化随访，及时有效地发现高胆红素血症，预防胆红素脑病的发生[10]。

2 院外管理

2.1 院外黄疸监测

因为黄疸首先出现在面部，再到躯干、四肢，所以在一定的胆红素水平下，新生儿面部皮肤会比足部更黄。因此家长可根据患儿皮肤颜色及黄疸分布初步判断黄疸严重程度。但是仅凭肉眼无法准确评估胆红素水平，且国内新生儿出院后很难做到远程监测，因此找到一种廉价而又准确的黄疸监测及随访方法至关重要。美国一项多中心研究使用手机软件对530名新生儿黄疸进行测量，并与TSB实验室测定结果对比发现，此款名为Bilicam手机应用软件对TSB识别的敏感性和准确性分别为84.6%和75.1%[18]。我国研究也证实类似的手机软件可用于新生儿黄疸院外随访[19]。这样电子化的随访模式，不仅可以及时发现高胆红素血症的患儿，也可以减少检测黄疸的费用，避免门诊就诊交叉感染的风险。

2.2 门诊就诊

对于出现以下情况的新生儿，需儿科门诊就诊:(1)皮肤越来越黄；(2)腹部或四肢出现黄疸；(3)巩膜黄染；(4)黄疸伴有嗜睡、哭吵、厌食等症状；(5)黄疸超过3周[20]。

2.3 家庭光疗

在美国，家庭光疗作为一种替代医院光疗的方法已经有超过25年的历史，与院内光疗相比家庭光疗有潜在的优势。首先，家庭光疗更方便，治疗费用更低；其次，家庭光疗可保证母乳亲喂，促进母儿情感交流。但家庭光疗的治疗时间更长，胆红素水平无法得到密切监测，这些都限制了家庭光疗的应用[21]。

AAP指南推荐，只有当新生儿胆红素水平低于治疗阈值(34.2～51.3 μmol / L)时才应考虑家庭光疗[10]。最新一项对1 324名家庭光疗的新生儿研究显示，对于绝大多数的高胆红素血症家庭光疗是有效的[22]。同时NICE新生儿黄疸指南也建议：对于胎龄>37周、出生体质量>2 500 g、年龄>24 h且喂养良好的新生儿，如果其TSB在光疗阈值(50 μmol/L)以下，可以采用家庭光疗的方法进行治疗[7]。

3 结语

新生儿黄疸的管理对于临床实践来说仍是一项挑战，因为在治疗中既希望避免核黄疸的发生，又希望尽量减少对新生儿的检测和治疗。通过将患儿危险因素评分与出院前的小时特异性胆红素水平(TcB或TSB)相结合进行评估，可以较准确地量化大多数新生儿发生严重高胆红素血症的风险，达到预防核黄疸的目的。此外，目前强化光疗、手机软件及家庭光疗等设施的应用，为临床工作提供了便利，但仍需要大量队列研究证实。