患者报告结局在安宁疗护中的应用进展

夏浩志 蔡婷婷 杨瑒,3 袁长蓉

(1. 复旦大学护理学院，上海 200032；2. 南京中医药大学护理学院，江苏 南京 210023；3. 复旦大学附属肿瘤医院护理部 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

随着老龄化进程加快、慢性病患者人数增加，晚期患者的照护问题日益受到关注。安宁疗护为无治愈希望的晚期患者及其家属提供生理、心理、社会等全方位的照护，旨在帮助晚期患者舒适、平静和有尊严的离世[1]。WHO指出，目前全球每年约有4 000万的晚期患者亟需获得安宁疗护服务[2]。安宁疗护的本质是以患者为中心，全方位评估其需求，包括理解和尊重患者的感受，对治疗、照护的偏好等，以满足患者多方面的需求，提高患者的生活质量[3]。患者报告结局(Patient-reported outcome,PROs)关注患者体验，对于评估晚期患者的个性化需求、提高其生活质量具有重要意义[4-5]。鉴于当前我国安宁疗护工作还处在探索阶段，本文对PROs在国外安宁疗护领域中的应用进行综述，旨在促进其在国内安宁疗护领域的应用，为提高晚期患者生活质量提供依据。

1 安宁疗护领域中患者报告结局的评估内容

PROs是指没有经过医生或他人解释，直接来自患者的有关其健康状态的任何方面的信息[4]，包括症状、日常生活与社会功能、健康相关生活质量、依从性、患者满意度等方面[5]。研究[6]显示，接受安宁疗护服务的患者的主要需求包括充分的症状管理、心理社会护理、良好的信息沟通、明确的决策、避免推迟死亡、做好晚期准备、自主选择晚期地点、避免侵入性治疗与护理、控制感、完成感、为他人做贡献、加强人际关系、对自我的认同等。安宁疗护领域中的患者报告结局评估工具(Patient-reported outcomes measurements,PROMs)最先关注躯体症状的评估，后逐渐扩展到心理-社会因素、灵性、幸福感、沟通和生活质量等方面，应用人群也由癌症患者逐渐扩大到各类晚期的慢性病患者[7]。

2 安宁疗护领域中的患者报告结局评估工具

PROMs评估患者对症状的主观感知以及心理、社会和灵性方面的健康信息，被视为安宁疗护的“黄金标准”[8]。根据测量内容不同，目前安宁疗护领域常用的PROMs可分为症状评估工具和综合性评估工具2类。

2.1症状评估工具 症状管理是安宁疗护的基本内容。准确评估患者的症状严重程度及症状困扰是症状管理的关键内容之一。由于安宁疗护最早在癌症患者人群中开展，因此目前安宁疗护领域中常用于症状评估的PROMs多始于癌症患者症状评估工具，个别工具也在其他非癌症慢性病人群进行了验证。

2.1.1全病程普适性症状评估量表

2.1.1.1埃德森症状评估量表(MD Anderson symptom inventory,MDASI) 由美国MD安德森癌症中心学者Cleeland 等[9]于2000年研制，针对常见的13项躯体症状评估过去24 h各症状严重程度及对日常生活的困扰程度，共19个条目。该量表条目简洁，可及性高，可操作性强，是目前最广泛应用于癌症患者症状评估的工具[10]。

2.1.1.2记忆症状评估量表(Memorial symptom assessment scale,MSAS) 由美国学者Portenoy等[11]于1994年研制，学者Cheng等[12]翻译为中文，包括身体症状、心理症状和总体困扰指数3个子量表，共32个条目，用于评估患者过去1周与癌症相关的常见生理、心理症状发生的频率、强度和痛苦程度。该量表已被翻译为多种语言，被用于癌症、艾滋病及其他末期疾病领域[13]。

2.1.2晚期患者特异性症状量表

2.1.2.1欧洲生活治疗协作组 QLQ-C15-PAL 该量表是欧洲生活治疗协作组(European organization for research and treatment of cancer)癌症核心量表(EORTC QLQ-C30)的缩减版，基于项目反应理论模型，删除了与安宁疗护不适合或无关的内容，缩短了躯体功能、情绪功能、疲劳和恶心/呕吐维度的条目，减轻患者的报告负担[14]。该量表目标人群是中位预期寿命较短的晚期不可治愈癌症患者。QLQ-C15-PAL包含15个项目，用于评估2个功能健康领域(身体功能和情绪功能)、7个症状领域(疲劳、疼痛、恶心/呕吐、呼吸困难、睡眠障碍、食欲减退、便秘)和整体生活质量状况。

2.1.2.2埃德蒙顿症状评估系统(Edmonton symptom assessment system,ESAS) 该量表是加拿大学者Bruera等[15]于1991年为晚期癌症患者研制，针对疼痛、疲乏、嗜睡、恶心、食欲减退、呼吸困难、抑郁、焦虑、缺乏幸福感等9项通用症状和其他可选症状，评估患者过去24 h内相应症状的严重程度。ESAS评估内容可及性强，过程简单易操作，目前已翻译成多种语言，广泛应用于多个国家[13,16]。

2.1.2.3症状痛苦量表(Symptom distress scale,SDS) 该量表是由Mccorkle 等[17]于1978年研制，用于评估晚期癌症患者由常见的生理、心理症状引起的痛苦体验。涉及症状包括恶心、情绪、失眠、疼痛、行动不便、疲劳、食欲、肠道问题、注意力和外形。用1～5分数字评分法评估痛苦程度。

2.1.2.4症状评估量表(Symptom assessment scale,SAS) 是在SDS工具的基础上跨文化修订而成，保留主要躯体症状条目，删除情绪、心理相关的条目，加入呼吸相关症状；SAS使用0～10的数字评定量表对过去24 h内与症状相关的痛苦程度进行评定，0表示无症状痛苦，1表示轻微痛苦，10表示最严重的痛苦；患者、家属或护士均可采用SAS评估患者症状；该量表在澳大利亚接受安宁疗护服务的癌症患者人群中具有良好的信效度[18]。SAS是一种可靠和有效的症状评估工具，易于使用，可用于各种姑息治疗环境。但该量表仅作为一种筛选工具，以确定需立即处理的棘手症状，不适合对个别症状的深入评估。

除上述PROMs外，由美国国家癌症综合协作网推荐的心理痛苦温度计(Distress thermometer)[19]、美国国立卫生研究院研制的患者报告结局测量信息系统(Patient reported outcome measurement information system,PROMIS)[20]的症状简表也被用于安宁疗护症状评估中。

2.2综合性评估工具 安宁疗护的核心是提供整体护理。晚期患者需求多且复杂，除了症状控制的需求外，还包含心理、社会、灵性等层面需求。因此，涉及生理、心理、社会、灵性多维度全方位的综合性PROMs在安宁疗护中具有重要的应用价值。

2.2.1安宁疗护结局量表 (1)安宁疗护结局量表(Palliative care outcome scale,POS)由St Christopher晚期关怀研究院的Herarn团队[21]研制，有患者自我报告和医护人员报告2个版本，对晚期患者心理、情感、灵性等方面的需求进行评估，并依此提供相应的信息和支持。该量表包括躯体症状、生活质量、非生活质量相关问题(如生命价值观等)3个子量表，共10个条目。最后列有1个开放性问题，让患者自己写出过去3 d最主要的2个问题。(2)综合安宁疗护结局量表(Integrated palliative care outcome scale,IPOS) 是由Schildmann等[22]在POS的基础上发展而来，包括3个维度、17 个条目，用于评估患者在过去3 d的躯体症状、情绪、心理状态、精神需求和医疗信息等。该量表具有良好信效度，应用于癌症、慢性肺部疾病、重症肌无力、痴呆患者等人群，在不同文化及不同人群中得到良好验证[23-25]，是安宁疗护领域应用较为广泛的综合性PROM。目前IPOS 尚无中文版，有待进一步发展。

2.2.2晚期患者生活质量量表 晚期患者生活质量量表(The quality of end-of-life care questionnaire，QEOLC)是由美国学者Engelbergd等[26]在2010年研制，是由患者、家属及医护人员共同参与评估的工具，包括建立以患者为中心的系统、交流技能、症状管理技能、情感技能和患者为中心的价值观5个维度共26个条目。在癌症、慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、心力衰竭等人群中测试显示良好的信效度[27]。目前，该量表尚未应用于其他国家和地区。

2.2.3患者优先权指数 患者优先权指数(St Christopher’s index of patient priorities,SKIPP)由英国南安普敦大学学者Addington-Hall等[28]于2014年基于St Christopher 晚期关怀院数据研制，旨在了解晚期关怀机构患者感知到所接受的服务对其幸福感、生活质量的影响。通过评估患者对过去和现在生活质量变化的感知、对主要关心问题变化的感知、从提供的护理中受益的程度3方面内容，SKIPP解决了患者的反应转移现象，即随着时间的推移，患者对其生活质量或症状的内部评估重新校准，其价值观的变化或对所测量内容的重新认识往往会影响评估的结果。SKIPP共包含2个等级评分问题和6个开放问题，能够了解患者当前最关心的问题，为准确提供有效护理措施提供依据。目前该工具仅在部分医院和社区使用，尚未大范围推广。由于该研究样本规模较小，其有效性和可靠性需进一步验证。有学者[29]以SKIPP为基础，开发调查工具，了解患者对所接受的安宁疗护的态度及结局。

2.2.4简易晚期关怀清单 简易晚期关怀清单(The brief hospice inventory ,BHI)是根据VistaCare晚期关怀工作人员的临床经验研制的[30]，用于评估晚期患者及其照顾者对各种症状和生活质量的看法。症状子量表评估躯体症状和心理症状，包括疼痛、疲倦、恶心、食欲减退、呼吸困难、与自我照顾能力变化有关的抑郁、焦虑和苦恼；生活质量子量表评估对晚期对晚期关怀看法及其生活质量相关内容，前者包括整体症状管理、被关怀感和晚期关怀的帮助性；后者包括舒适度、生活感受、对生活质量评价、人际关系满意度、生活意义以及前1周确定目标的实现情况。使用0～10数字评分，得分越高症状或负面评价越严重。照顾者版本与患者版本评估内容相同，只是从照顾者角度对患者正在经历的事情的看法进行评分。在美国接受安宁疗护的患者及其照顾者人群中验证显示信效度较好[31-32]。

2.2.5Missoula Vitas生活质量指数 Missoula-Vitas生活质量指数(Missoula-Vitas quality of life index，MVQOLI)由Byock 和 Merriman[33]于1988年研制，用于评估晚期患者对身体和功能衰退的适应和整合，以及完成生命完成和生命结束任务的情况。该量表主体包括5个维度，包括症状、功能、人际关系、幸福感和超越，共25个条目，最后附加1个条目，是对整体生活质量的评价。采用Likert 5级评分，得分越高，患者状况越严重。该量表将患者的定性主观体验量化呈现，揭示了每个领域对患者生活质量的影响程度。通过MVQOLI收集的信息有助于医务人员识别和解决影响患者生活质量主要问题。MVQOLI已用于许多不同的医疗环境，包括晚期关怀、家庭健康、长期护理、门诊姑息治疗、疾病管理和晚期关怀前项目[34]。考虑到患者报告负担，修订形成15个条目的版本，与原版本相比并无评估信息丢失；目前，2个版本的经修订已用于肾脏衰竭、心力衰竭的等晚期患者，显示具有良好的信效度[35-36]。

3 患者报告结局在安宁疗护中的应用效果

3.1提高患者症状管理水平 PROMs为晚期患者的健康信息监测提供了良好的工具，使患者能更好表达自身的感受，促进医护人员及时识别易被忽视的症状，提高症状管理水平。Aoun等[18]建议定期使用SAS评估患者症状，以便对症状作出及时反应。利用PROMs使症状评估常规化，有利于精准化治疗与护理的开展，提高症状管理水平。同时，多项研究[37-38]显示，借助信息技术采集PROs资料的方式能够提高症状识别和反馈的效率，有助于医务人员及时调整症状控制方案，有利于实施精准医疗与个性化照护。此外，一项系统评价[39]结果显示，通过PROMs进行日常评估并针对性的进行反馈，可以改善患者情绪和心理状态，继而减轻患者的心理痛苦。

3.2促进沟通 多维度综合性评估工具可帮助医务人员准确了解患者躯体症状、情感、心理、认知、灵性、社会等方面状况，进而促进与患者的沟通。研究[40]显示，医生采用PROMs收集患者健康相关信息后，患者更倾向于与医生讨论他们的症状，提高沟通效果。Kotronoulas等[41]将PROMs应用到护士主导的安宁疗护咨询项目中，结果显示，PROMs有助于患者构建思维结构，促使他们与护士讨论以前很少谈论或者敏感的问题，包括家庭问题、死亡等话题。PROMs引导下的咨询较传统咨询范围被拓宽，有利于护士提供个性化的护理。该咨询项目具有良好的接受度和可行性，有助于全面有效地识别晚期患者的健康相关需求并提供支持。

3.3辅助决策 多项研究显示，PROMs可以辅助支持临床决策。通过PROMs提供的疼痛评分会影响医生对止痛药处方的决策，PROMs有助于评估患者转诊的必要性[42]。Nicklasson等[43]的研究发现，采用PROMs有助于将有情感和社会需求的患者转介到可提供相应支持的治疗组。同时，PROMs应用过程中也会影响患者本身的就诊行为，评估后患者会更主动地咨询相关专业人员[39]。Kallen等[44]的研究显示，大多数临床医生对电子PROMs反馈积极，并建议将PROM整合到常规临床实践中，以改善患者评估在决策、确定护理事件和结果之间的因果关系，提高照护质量。

除了相关躯体心理症状的支持照护外，安宁疗护还涉及患者的晚期偏好等方面的评估。Carlozzi等[45]采用项目反映理论编制了亨廷顿病生活质量量表(Huntington disease quality of life，HDQLIFE)，从法律、财务等方面的规划，对晚期照护的偏好、死亡(地点、环境等)的偏好4个维度方面进行评估。该量表具有良好的信效度，可用于了解患者的偏好，辅助制定晚期决策。一项针对痴呆患者治疗决策的系统评价[46]结果显示，患者的晚期偏好与家属并不相同。未来可通过PROMs收集患者的治疗和照护偏好，以改善患者健康相关结局和医疗资源配置。

4 患者报告结局在安宁疗护中应用的机遇与挑战

4.1代言人报告与患者报告的一致性 考虑到患者的病情，针对无法自我完成报告的情况，应用于安宁疗护领域的一些PROMs研制了患者版本和代言人版本2套评价工具，如症状评估量表(SAS)，安宁疗护结局量表(POS)，简易晚期关怀清单(BHI)等。代言人报告(Proxy reports)是由患者以外的其他人报告的，例如医疗专业人员或家庭主要照顾者。虽然代言人报告可以为患者的照护提供更多信息，但代言人报告与患者报告的一致性是PROMs代言人版本有效应用的关键。研究[47-48]发现，与患者自我报告结果相比，临床医生低估了某些症状的严重程度，而配偶或伴侣则高估了。未来PROMs研究应关注代言人报告的研发以及其与患者报告结果的一致性或可比性的检验。

4.2PROMs评估内容的复杂性 目前应用于安宁疗护领域的PROMs，尤其是针对症状管理的评估工具，大多是基于癌症患者研制，晚期癌症患者与晚期慢性病患者在部分躯体症状上有共性，但是由于病程轨迹差异较大，不同类型疾病终末期患者的体验不同[39]。因此，未来研究需更多关注晚期非癌症慢性病患者的评估，验证成熟的症状评估量表在各类慢性病人群中应用的信效度，针对不同疾病患者的特异性症状进行修订或研制新的评估工具。此外，安宁疗护关注患者生理-心理-社会-灵性4方面整体状况，患者社会和灵性层面的内涵及需求往往受到文化差异的影响，如生死观、价值观等，这也是该领域综合评估工具应用较为局限的重要原因。对于国外研制的安宁疗护相关PROMs在引入应用时，需严格做好跨文化调适。

4.3借助信息技术促进PROMs在安宁疗护实践中的应用 借助不同的PROMs可以对晚期患者进行症状筛查或深入评估患者身-心-社-灵整体状态及需求，而将患者报告的结果及时传达给医护人员是安宁疗护服务有效实施的关键。随着国外电子健康记录(Electric health record,EHR)的推广，将经过验证的PROMs电子版本集成到EHR中，可以常规获得患者对自身状况报告的信息，较传统评估方式更具有高效性、便捷性，实现了对居家患者进行远程症状监测和管理。同时，PROMIS的计算机自适应系统(Computerized adaptive tests,CAT) 可根据被试特征进行个性化测试，对每名被试只施测与其能力水平相当的测验项目，既不浪费答题时间又提高了测量的精确度，减轻患者报告负荷[49]。此外，在及时上传PROs信息的基础上，利用电子信息技术的交互组件，提供及时反馈，可增强患者与临床医生之间的沟通,减少了症状困扰[38]。发展电子化的PROMs，将PROMs嵌入医院信息化系统，实现实时的评估与照护是信息化时代下PROs临床应用发展的重要方向。

5 小结

PROs对于提高安宁疗护质量，改善患者结局具有重要意义。目前，安宁疗护领域PROMs还在不断研制和引用过程中，评估内容需涵盖晚期患者亟需满足的需求；在引用国外PROMs时，需做好跨文化调适。未来的研究还需重点关注PROMs 代言人报告与患者自我报告的一致性研究及电子化PROs的应用研究。