无创超声心输出量检测在脓毒性休克中的应用价值

曹 昆，海 峰，杨 露，杨 涛，卢世武，王全武

（大连市第三人民医院重症医学科，辽宁 大连 116091）

脓毒性休克是重症医学科（ICU）常见的以组织灌注不足、器官功能障碍为特征的严重感染性疾病，且由病原菌感染、慢性基础疾病等诱发宿主反应失调导致，患者可表现为呼吸浅速、血压下降、尿量减少等。脓毒性休克病死率极高，早期液体复苏可改善有效循环血量的不足，提高组织灌注，从而降低病死率，但患者血流动力学复杂，从而使患者的液体复苏治疗存在一定的难度[1]。肺动脉漂浮导管的热稀释法成为目前公认的测定心排出量及其他血流动力学参数检测的“金标准”，但该技术为侵入性操作，且价格昂贵、操作较为复杂，右心置管可引起感染、出血、气胸等并发症，使其临床应用受限[2]。目前，脉搏指示连续心排血量（PICCO）已被广泛应用于血流动力学检测中，其属于一种微创血流动力学检测技术，能够准确、连续检测患者心排量、血流动力学及血管外肺水指数变化，指导患者容量管理，但其具有有创性、价格昂贵、操作复杂等缺点[3]。无创血流动力学监测是评价血流动力学的新兴手段，采用无创超声心输出量检测仪（USCOM）进行检测，不仅能够检测患者的血流动力学指标，而且具有操作方便、无创的优点，患者和家属满意度较高[4]。基于此，本研究选取120例脓毒性休克患者作为研究对象，旨在探讨USCOM在指导脓毒性休克患者治疗中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月至2019年1月于大连市第三人民医院就诊的120例脓毒性休克患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组60例。两组患者一般基线资料相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05），组间具有可比性，见表1。纳入标准：符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》[5]中的相关诊断标准者；任何部位的感染包括肺部、尿路、腹部及血行感染引起的序贯器官功能衰竭评分（SOFA）[6]急性改变≥2分，且血乳酸水平 ＞2 mmol/L者等。排除标准：严重肥胖、严重心律失常，患有恶性肿瘤、急性冠脉综合征、慢性阻塞性肺疾病、主动脉瓣关闭不全、急性肺动脉栓塞或急性脑血管病者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，且患者家属自愿签署知情同意书。

表1 两组患者一般基线资料比较(±s)

表1 两组患者一般基线资料比较(±s)

注：HR：心率；MAP：平均动脉压；WBC：白细胞计数；PLT：血小板计数；ALT：谷丙转氨酶；Cr：肌酐；CRP：C- 反应蛋白；APACHE Ⅱ：急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ。1 mmHg = 0.133 kPa。

项目 对照组(6 0例) 观察组(6 0例) χ 2/t值 P值男性 [ 例 (%)]3 2(5 3.3 3) 4 0(6 6.6 7) 2.2 2 2 ＞0.0 5年龄 ( 岁 ) 6 7.4 8±1 2.8 9 6 8.0 0±9.3 7 0.2 5 3 ＞0.0 5 H R( 次 /m i n) 9 7.9 3±1 3.1 5 1 0 0.2 3±2 1.6 8 0.7 0 3 ＞0.0 5 M A P[M(P 25 , P 75),m m H g]6 1.0 0(5 7.1 5, 6 3.0 0) 6 0.0 0(5 5.1 5, 6 2.0 0)1.2 5 1＞0.0 5 p H值 7.2 6±0.1 2 7.2 4±0.0 1 1.2 8 7 ＞0.0 5血氧饱和度(%) 9 1.0 0(8 5.0 0, 9 4.0 0) 8 9.5 0(7 9.0 0, 9 4.7 5)0.9 6 1 ＞0.0 5 W B C(×1 0 9/L) 7.9 6±2.6 5 9.0 5±4.1 6 1.7 1 2 ＞0.0 5 P L T(×1 0 9/L) 8 3.2 0±1 8.8 4 8 1.2 0±1 7.3 8 0.6 0 4 ＞0.0 5 A L T(U/L) 7 6.6 5±9.7 8 7 5.6 5±9.4 5 0.5 7 0 ＞0.0 5 C r[M(P 25，P 75),μ m o l/L]8 1.0 0(5 9.4 5, 1 1 6.5 0) 8 9.5 0(6 0.1 5, 1 5 7.7 5)1.5 2 1 ＞0.0 5 C R P[M(P 25 , P 75),m g/L]1 0 0.5 0(7 0.3 0, 1 2 7.5 0)1 0 0.0 0(9 0.0 0, 1 3 0.0 1)0.0 9 4＞0.0 5入住I C U时A P A C H E Ⅱ评分( 分 )1 8.6 7±2.0 8 1 9.2 6±2.2 5 1.4 9 1 ＞0.0 5

1.2 监测与治疗方法 所用患者入院后均进行心电监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：Bene Vision N19）监测，记录所有患者入住ICU时的年龄、体质量、心率（HR）、血压，计算平均动脉压（MAP），并于入住ICU后0.5 h内采集患者外周静脉血10 mL，一部分血样采用血细胞计数仪检测全血白细胞（WBC）、血小板计数（PLT）水平，另一部分血样经离心（以3 000 r/min的转速，离心10 min）后，取上层血清，使用全自动生化分析仪检测谷丙转氨酶（ALT）、肌酐（Cr）水平，采用酶联免疫吸附实验法检测血清C- 反应蛋白（CRP）水平；另采集患者动脉血5 mL，采用血气分析仪检测pH值、血氧饱和度。入住ICU时和入住后72 h行急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）[7]评分，如患者在72 h内转入普通科室，则在转科前行APACHE Ⅱ评分，如在72 h内死亡则不再进行第二次APACHE II评分，入住ICU时APACHE Ⅱ评分也同记为入住ICU后72 h APACHE Ⅱ评分。对照组患者入院2 h内行PICCO监测：经患者锁骨下静脉或颈内静脉置入中心深静脉导管，并经股动脉穿刺置管，通过换能器连接监护仪。观察组患者采用USCOM进行监测：患者取仰卧位，将无创超声心输出量监测仪（澳大利亚USCOM有限公司，型号：USCOM 1A S/N 100239）超声探头经胸先后置于主动脉和肺动脉探查部位（主动脉血流频谱探查位于胸骨上窝，肺动脉血流频谱探查位于锁骨上窝），监测每搏输出量（SV）、峰值流速（VPK）、红细胞分钟距离（MD）、每搏输出量变异度（SVV）、外周血管阻力（SVR）等血流动力学参数。分别于入住ICU时及入住后6、24、72 h进行监测，当患者出现血流动力学不稳定时需要随时加测。每位患者每次检测时测量3次，取平均值。两组患者均采用6 h集束化复苏管理，治疗目标为中心静脉压（CVP）达8～12 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），MAP＞65 mmHg，尿量＞0.5 mL/（kg·h），不能维持者首先应用去甲肾上腺素，必要时加用多巴酚丁胺维持，并根据患者病因采取抗感染、纠正酸碱度和电解质失衡、营养支持及对症处理等措施。

1.3 观察指标 ①比较两组患者入住ICU时及入住后6、24、72 h的血乳酸及乳酸清除率，采用床旁血气生化分析仪检测血乳酸水平，血乳酸清除率=（血乳酸初始值 -血乳酸复测值）/血乳酸初始值×100%。②比较观察组患者入住ICU时及入住ICU后 6、24、72 h时 SV、SVV、SVR、VPK、MD的水平。③比较两组患者主要终点数据，包括72 h APACHE Ⅱ评分（总分71分，15分以上为重症，分值越高表明患者病情越严重，预后越差）、机械通气时间、血管活性药物应用时间、入住ICU时间、多器官功能障碍综合征（MODS）的发生率及患者的病死率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验，不符合正态分布者以中位数和第25，75百分位数[M(P25，P75)]表示，采用独立样本非参数检验（Wilcoxon秩和检验）。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳酸和乳酸清除率 与入住ICU时比，入住ICU后6、24、72 h两组患者乳酸值均呈显著下降趋势，且入住ICU后72 h观察组患者的乳酸值显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），但入住ICU时及入住ICU后6、24 h时，两组患者乳酸值比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05），入住ICU后6、24、72 h两组患者乳酸清除率均显著升高，且入住ICU后各时间点观察组均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者乳酸和乳酸清除率比较(±s)

表2 两组患者乳酸和乳酸清除率比较(±s)

注：与入住ICU时比，*P＜0.05；与入住ICU后6 h比，#P＜0.05；与入住ICU后24 h比，△P＜0.05。

乳酸清除率(%)入住ICU时 入住ICU后6 h入住ICU后24 h入住ICU后72 h 入住ICU后6 h 入住ICU后24 h 入住ICU后72 h对照组 60 8.24±3.31 6.11±1.67* 3.56±1.15* 2.89±1.39*#△ 25.85±8.18 56.80±12.14# 64.93±18.17#△观察组 60 9.27±3.32 5.80±2.50* 3.41±1.46*# 1.76±0.61*#△ 37.43±10.11 63.21±18.08# 81.01±15.10#△t值 1.702 0.799 0.625 5.766 6.897 2.280 5.272 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05乳酸值(mmol/L)组别 例数

2.2 观察组患者血流动力学参数 与入住ICU时比，观察组患者入住ICU后6、24、72 h时SVR均呈逐渐升高趋势，入住ICU后6、24、72 h时观察组患者SVV水平均显著低于入住ICU时，且入住ICU后72 h SVV水平显著低于入住ICU后24 h，但各时间点观察组患者SV、VPK及MD参数比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05），见表3。

表3 观察组患者血流动力学参数比较(±s)

表3 观察组患者血流动力学参数比较(±s)

注：与入住ICU时比，*P ＜ 0.05；与入住ICU后6 h比，#P ＜ 0.05；与入住ICU后24 h比，△P ＜ 0.05。SV：每搏输出量；SVV：每搏输出量变异度；SVR：外周血管阻力；VPK：峰值流速；MD：红细胞分钟距离。

项目 入住I C U时 入住I C U后6 h 入住I C U后2 4 h 入住I C U后7 2 h S V(m L) 6 6.7 0±1 0.9 9 6 4.3 5±6.0 3 6 3.9 0±6.1 7 6 5.5 0±6.3 1 S V V(%) 1 7.8 7±4.4 6 1 5.6 7±6.9 5* 1 5.7 2±2.8 0* 1 4.4 0±2.2 0*△S V R[(d·s)/c m 5]1 1 6 9.8 0±8 9.1 1 1 2 5 6.3 7±2 1.1 4* 1 3 6 8.0 7±2 4.5 6*# 1 4 0 8.4 0±8 7.2 4*#△V P K(m/s) 0.8 8±0.1 7 0.9 1±0.1 4 0.9 3±0.1 3 0.9 1±0.1 1 M D(m/m i n) 1 8.8 2±2.0 1 1 9.2 5±1.5 9 1 8.9 2±1.5 7 1 9.0 0±1.3 7

2.3 主要终点数据 观察组患者72 h APACHE Ⅱ评分显著低于对照组，且机械通气时间、血管活性药物使用时间、入住ICU天数均显著短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），但两组患者MODS发生率和病死率比较，差异均无统计学差异（均P＞ 0.05），见表4。

表4 两组患者主要终点数据比较

3 讨论

脓毒性休克的本质是机体有效循环血容量减少，造成组织器官灌注不足和缺氧，进而引发组织细胞代谢障碍和多器官功能障碍的临床病理生理过程。由于脓毒性休克患者血流分布、血管舒缩异常，多数患者血容量明显不足，因此以液体复苏为核心的循环管理是改善患者组织灌注的有效手段之一。有研究表明，及时的液体复苏可降低患者的病死率[8]。但脓毒性休克患者血流动力学表现复杂，如若液体复苏过度可能会导致或加重全身组织水肿、心力衰竭、脑水肿等多种并发症，提高患者病死率，因此，有效、准确、便捷的血流动力学监测在实时调整脓毒性休克的治疗中至关重要。

目前，临床常以PICCO检测脓毒性休克患者为主，其采用脉搏波形指示的连续心输出量检测技术，操作与肺动脉导管相比明显简化，仅需一根中心静脉导管和股动脉导管，即可帮助临床医师了解患者循环状态，并针对性地开展循环支持，但其操作复杂，不能较快地得到循环参数，且价格昂贵和有创性的特点常不被患者家属接受[9]。USCOM是将多普勒超声探头放置于大动脉起始部位合适的位置，利用连续多普勒超声原理，经皮检测主动脉或肺动脉的血流频谱，测定循环血流动力学状况，可以达到实时测定血流动力学状态的目的，具有无创、重复性好、操作简单等特点[10]。有研究证实，应用USCOM检测仪和肺动脉漂浮导管血流动力学、PICCO检测具有良好的一致性，均能反映患者的血流动力学情况[11]。USCOM脓毒性休克患者组织灌注严重不足，机体严重缺氧，常伴有乳酸代谢紊乱，当乳酸清除率降低时，则提示机体氧合功能障碍，组织呈低灌注，导致血乳酸浓度增高，因此血乳酸水平可反映细胞缺氧代谢状态和组织灌注不良的程度。本研究中，观察组患者72 h APACHE Ⅱ评分显著低于对照组，且机械通气时间、血管活性药物时间、入住ICU时间均显著短于对照组；入住ICU后72 h观察组患者的乳酸值低于对照组，入住ICU后6、24、72 h观察组患者乳酸清除率均高于对照组，提示采用USCOM检测指导脓毒性休克患者治疗，可缩短患者机械通气时间、血管活性药物使用时间、入住ICU时间，提高乳酸清除率，且不增加患者死亡的风险。

应用USCOM技术检测SV、VPK、MD、SVV、SVR等血流动力学参数可综合分析患者容量负荷、心功能及外周血管阻力情况，脓毒性休克临床常表现为高排低阻，即SVR降低，而SV、VPK及MD升高或者正常。SV、VPK可反映心脏收缩能力，心肌收缩力越强，搏出量越多，则SV、VPK数值越大；MD即红细胞每分钟移动的距离，可反映血管内血流状况；SVR指小动脉和微动脉对血流的阻力情况，可反映心脏后负荷的情况，其值过低则表示患者血液循环系统存在障碍；SVV是预测容量反应性的一项新指标，以心肺交互作用为基本原理，并融合了循环系统状态和呼吸运动对血流动力学的影响，可动态反映循环前负荷、判断血管容积情况，体现心脏对液体治疗的敏感性，其中SVV变异程度越大，表明有效容量不足越明显[12]。国外研究发现，通过使用USCOM检测，可预测重症患者的容量反应性，指导重症患者液体复苏[13]。本研究中观察组患者入住ICU后24 h SVV较入院时降低，入住ICU后72 h进一步降低，提示有效血容量不足得以改善，入住ICU时SVR较低，符合脓毒性休克高排低阻的特点，经治疗后观察组患者入住ICU后6、24、72 h SVR均逐渐升高趋势。表明USCOM能够及时准确对患者心脏负荷和容量反应性情况进行评估，可作为感染性休克患者血流动力学检测的有效手段，从而更好地指导临床治疗。

综上，USCOM作为一种无创血流动力学检测技术，能够实时监测脓毒性休克患者血流动力学状态，缩短患者机械通气时间、血管活性药物使用时间及入住ICU时间，提高乳酸清除率，且不增加患者死亡的风险，临床救治效果显著，值得临床推广应用。