纤维蛋白原在儿童急性阑尾炎穿孔中的预测价值*

赵旭峰，毕乐薇，闫蓓蕾，杨倩玉，崔华雷

1天津医科大学研究生院（天津300070）；2天津市儿童医院微创外科（天津300134）

急性阑尾炎是小儿外科常见的急腹症之一，而儿童急性阑尾炎的穿孔率在23% ～73%之间［1］。儿童急性阑尾炎穿孔可能引起全身炎症反应，并且炎症反应可以通过多种炎症途径改变凝血系统［2］。在阑尾穿孔的情况下，可能伴随着各种潜在严重并发症，如细菌性腹膜炎、脓毒症、小肠梗阻和腹腔脓肿等。然而，尽管存在各种影像学检查方式、生化检测和各种评分系统，但仍然没有一个明确的指标可以预测阑尾穿孔。许多研究者评价了C反应蛋白（CRP）、降钙素原、总胆红素和白细胞计数（WBC）来预测急性阑尾炎的严重程度［3－4］。最近，有研究表明高纤维蛋白原血症可能与阑尾穿孔相关，可能是预测阑尾穿孔有价值的实验室标记物，在Li等［5］的一项研究中，急性阑尾炎患者的纤维蛋白原（FIB）水平显著升高，并与疾病的严重程度呈显著正相关，尤其是穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿患者。因此，我们推测FIB水平可作为预测急性阑尾炎是否发生穿孔的实验室指标，其敏感度和特异度可能优于其他血清学指标。为了进一步系统地评估阑尾穿孔与FIB水平之间的潜在关系，我们对204例儿童急性阑尾炎患者的临床资料进行了回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集天津市儿童医院微创外科2019年1—12月204例患儿，其中男129例，女75例，年龄1～15岁，平均（8.63±3.25）岁。

纳入标准：（1）1～16岁内被诊断为急性阑尾炎，并且进行了腹腔镜下阑尾切除术的患者；（2）术前检验及临床资料完整，无手术禁忌证；（3）术后经病理检查证实为急性阑尾炎；（4）取得患者家属知情同意并签署知情同意书；（5）经医院伦理委员会审核批准。

排除标准：（1）凝血功能障碍或合并其他血液系统疾病；（2）有华法林或肝素用药史；（3）有肝病、肾病综合征、阑尾周围脓肿和其他可能改变血浆纤维蛋白原水平疾病的患儿。

1.2 临床资料 急性阑尾炎的初步诊断是由外科医生通过症状分析、体格检查、实验室检查和影像学诊断等完成的。急性阑尾炎的患者症状包括转移性疼痛、恶心、呕吐、右下腹疼痛、反跳痛以及体温＞37.3℃。所有切除的阑尾标本均进行病理组织学检测，最终诊断以病理学结果为金标准。我们记录了年龄、性别以及下列实验室检测指标：WBC、中性粒细胞比例（NEUT%）、CRP、FIB和病理组织学报告。急性阑尾炎的分期根据病理报告确定为Ⅰ期水肿性阑尾炎、Ⅱ期化脓性阑尾炎、Ⅲ期坏疽性阑尾炎和Ⅳ期穿孔性阑尾炎［6］。我们的最终目的是比较穿孔性阑尾炎与未穿孔性阑尾炎患儿的FIB水平，探讨FIB与穿孔性阑尾炎之间是否存在明显关系。为此，我们根据病理结果将患者分为两组。将阑尾炎Ⅰ～Ⅲ期归为阑尾未穿孔组，而将阑尾炎Ⅳ期归为阑尾穿孔组。穿孔组75例，其中男42例，女33例，年龄（7.67±3.42）岁。未穿孔组129例，其中男87例，女42例，年龄（9.19±3.02）岁。两组患儿性别比较差异无统计学意义（χ2＝2.671，P＝0.102）。具有可比性。

1.3 仪器和方法 所有患者的血样在手术前2 h内采集，采用美国Sysemes公司CA－500全自动血凝仪检测FIB含量；利用Sysemexxs－800i全自动血液分析仪检测WBC和NEUT%；采用酶联免疫吸附实验（ELISA）测定CRP水平。

1.4 观察指标及判断标准 术前相关实验室检查结果包括WBC、CRP、NEUT%和FIB。WBC、CRP和NEUT%的正常参考值分别为（4.0～10.0）×109·L－1、＜8.0 mg／L和60% ～80%。正常儿童的血浆FIB的参考值为2～4 g／L，血浆FIB水平＞4 g／L被定义为高纤维蛋白原血症［7］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析。计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析FIB、CRP、WBC和NEUT%对穿孔性阑尾炎的诊断效能。多因素分析采用logistic回归，以确定穿孔性阑尾炎的独立预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阑尾各分期FIB、CRP、WBC和NEUT%比较 在204例患儿中FIB＞4 g／L共有90例（44.12%），其中阑尾Ⅰ期患者中有1例（11.11%，n＝9），阑尾Ⅱ期患者12例（13.04%，n＝92），阑尾Ⅲ期患者10例（43.48%，n＝23），阑尾Ⅳ期患者67例（89.33%，n＝75）。本研究中所有患儿的FIB水平为（3.98±1.41）g／L，范围1.65～7.52 g／L。而阑尾Ⅳ期患者FIB水平为（5.35±1.08）g／L，范围3.12～7.52 g／L，与阑尾Ⅰ～Ⅲ期比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。各组间FIB、CRP、WBC和NEUT%比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 急性阑尾炎Ⅰ～Ⅳ期患儿各个指标比较 ±s

表1 急性阑尾炎Ⅰ～Ⅳ期患儿各个指标比较 ±s

注：*与Ⅰ期比较P＜0.05；△与Ⅳ期比较P＜0.001

项目 例数 WBC（×109·L－1） CRP（mg／L） NEUT% FIB（g／L）Ⅰ期9 9.10±3.85 5.30±4.51 63.34±15.70 2.61±0.84Ⅱ期 92 16.01±5.42* 31.00±28.96* 80.36±13.79* 3.08±0.74*△Ⅲ期 23 17.13±4.19* 38.85±26.76* 80.32±11.50* 3.82±0.64*△Ⅳ期 75 17.94±5.12* 100.03±60.21* 84.21±6.14* 5.35±1.08*总计 16.37±5.51 55.25±55.50 80.94±11.47 3.98±1.41

2.2 阑尾穿孔组与阑尾未穿孔组FIB、CRP、WBC和NEUT%比较 FIB水平与阑尾炎的严重程度相关，阑尾穿孔组患儿的FIB、WBC、CRP和NEUT%显著高于阑尾未穿孔组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 急性阑尾炎两组检测指标的比较 ±s

表2 急性阑尾炎两组检测指标的比较 ±s

项目 例数 WBC（×109·L－1） CRP（mg／L） NEU% FIB（g／L）阑尾穿孔组 75 17.94±5.12 100.03±60.21 84.21±6.14 5.35±1.08阑尾未穿孔组 129 15.46±5.53 31.23±28.12 78.50±14.53 3.17±0.81 t值 －3.183 －11.130 －3.256 －16.444 P值0.002 ＜0.001 0.001 ＜0.001

2.3 FIB、WBC、CRP及NEUT%多因素logistic回归分析 以是否发生阑尾穿孔作为因变量，将FIB、WBC、CRP、NEUT%和年龄作为自变量，进行多因素logistics回归分析，结果表明FIB、CRP、和NEUT%是发生阑尾穿孔的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 各个变量多因素logistic回归分析

2.4 FIB、WBC、CRP及NEUT%诊断穿孔性阑尾炎的ROC曲线和指标 当FIB水平为4.23 g／L时，在ROC曲线下的面积最大（0.945），大于CRP（0.868）、WBC（0.619）和NEUT%（0.596），其敏感度为92.0%，特异度为82.2%（95%CI：0.915～0.975，P＜0.001）。见图1和表4。

图1 FIB、WBC、CRP和NEUT% 预测急性阑尾炎穿孔的ROC曲线

表4 WBC、CRP、FIB及NEUT%的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值

3 讨论

急性阑尾炎阑尾穿孔常伴有许多术后并发症。由于穿孔性阑尾有严重的炎症反应，导致阑尾正常解剖结构的改变和周围组织的紧密粘连，增加了手术难度和术后并发症发生率。目前，急性阑尾炎仍然是一种以体格检查、实验室检测和影像学检查作为主要诊断方法的疾病。因此能够预测阑尾是否穿孔，可以使得外科医生在抗生素治疗、开腹或腹腔镜下阑尾切除以及延迟阑尾切除等治疗方式中选择最佳的治疗。因为小儿阑尾炎穿孔率高达20% ～73%［8］，所以为避免手术延误，预测阑尾穿孔的诊断需要较高的特异性。到目前为止，术前诊断阑尾穿孔的主要依据是弥漫性腹膜炎和板状样腹部强直等临床表现。虽然计算机成像（CT）、腹部超声（B超）、磁共振成像（MRI）等影像学检查可以帮助诊断，但是这些检查仍有20%的假阴性率［9－10］。还有CRP、WBC、NEUT%等实验室检查对诊断急性阑尾炎虽然有一定价值，但是在预测阑尾穿孔方面，它们的特异性却较低。因此，经本研究分析204例患儿的血清学数据后认为FIB可以作为一个新的预测阑尾穿孔的实验室检查指标。

FIB是第一个被发现的凝血因子，生理情况下，在血浆中的浓度为2～4 g／L，半衰期约为4 d［11］。然而病理情况下，例如感染、损伤后的炎症或血管破裂相关疾病，FIB的浓度会增加数倍，因此FIB被认为是一种急性时相的反应蛋白，血液中FIB增加被认为是炎症反应的指标和发生血管炎性疾病的高危标志［12］。因此，本研究使用临界值为4.23 g／L的FIB预测阑尾穿孔时，发现未穿孔阑尾与穿孔阑尾之间存在显著差异，此时FIB敏感度为92.0%，特异度为82.2%，阳性预测值为75.0%，阴性预测值为94.6%。体外研究表明，FIB可以显著改变WBC的功能，导致细胞的迁移、吞噬、趋化因子和细胞因子的产生以及其他炎症过程［13］。

急性阑尾炎通常伴有全身炎症反应，常导致凝血功能的激活。本研究以FIB作为阑尾穿孔的预测指标，对204例患儿进行了研究，我们发现阑尾穿孔患者的FIB水平明显高于未穿孔患者。尽管多因素分析显示CRP和NEUT%与阑尾穿孔相关，具有较高的敏感度，但是当我们用FIB与WBC、CRP及中NEUT%作比较时发现FIB作为阑尾穿孔的预测因子有更好的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。并且在ROC曲线下，与WBC、CRP和NEUT%相比，FIB曲线下面积最大。总之，与WBC、CRP和NEUT%相比，FIB作为预测阑尾穿孔的实验室标记具有较高的特异度和可接受的敏感度。本研究证明FIB对穿孔性阑尾炎有较高的诊断准确性，急诊医师术前可以预测阑尾穿孔，选择更好的治疗方式，减少阑尾炎的并发症，为患者提供最优的治疗。但是我们认为FIB并不是诊断急性阑尾炎的标记物，而是用于区分阑尾穿孔或未穿孔的一种指标，只有在诊断为急性阑尾炎时，FIB才具有预测阑尾穿孔的价值。

综上所述，FIB具有较好的预测急性阑尾炎穿孔的诊断价值。但是本研究的病例数较少而且是单中心的研究，关于FIB的水平在急性阑尾炎阑尾穿孔中的预测价值仍需进一步研究。